者進行肝組織學觀察，其肝組織學改善率為59%～67%，惡化情況較少（7%～10%），HBV-DNA陰轉率＞95%。ALT複常率為65%～72%，14%的患者的HBV-DNA發生YMDD位點上的突變，但並未引起病情惡化。22. 拉米夫定治療慢性乙肝時為什麼會出現乙肝病毒YMDD變異由於拉米夫定主要作用於反轉錄酶，故對HBV-DNA有極強的抑製作用。每日100mg，口服，2～4周時HBV-DNA即明顯下降，12周時HBV-DNA陰轉率可達90%以上。但其e抗原陰轉率較低（因其既不作用於病毒mRNA，又不作用於病毒蛋白合成），1年時e抗原陰轉率僅為5%～8%。本藥最大的優點是可以口服，每日1片即可，且無明顯的毒、副作用。長期應用（52周）時肝炎症程度明顯減輕，纖維化進展也較少：缺點是必須長期用藥，應用1～2年後停藥也有不少複發。另外就是較易使乙肝病毒發生變異，治療48周時變異率約為12%，隨著時間的延長還會增加。變異多發生於治療6個月之後，變異株的毒力似較野毒株為弱，故發生變異後病情亦多較輕，約70%的患者血清ALT仍可正常。多中心研究顯示：1年時16%～32%的患者發生耐藥變異，2年時達到47%～56%，3年時69%～75%。YMDD變異主要是因HBV P區編碼的DNA聚合酶基因在204位或180位點發生突變，其編碼的HBV反轉錄酶活性部位——“酪氨酸（Y）-蛋氨酸（M）-天冬氨酸（D）-天冬氨酸（D）”（YMDD主型區），變為“酪氨酸（Y）-纈氨酸（V）-天冬氨酸（D）-天冬氨酸（D）”（YVDD）或“酪氨酸（Y）-異亮氨酸（I）-天冬氨酸（D）-天冬氨酸（D）”（YIDD）導致反轉錄酶亞結構發生改變，妨礙了與拉米夫定的結合，從而造成HBV對拉米夫定敏感性下降。體外實驗證明這種變異病毒的複製水平顯著低於野毒株，但變異病毒對拉米夫定的敏感性也明顯下降。23. 出現YMDD變異後應如何處理出現YMDD變異應及時就診並在醫師指導下進行以下處理：①應了解判斷治療前肝的基礎病變程度，a.肝功能代償良好：通常指大部分慢性乙肝（輕、中度）患者。b.肝功能有失代償趨勢：主要包括慢性重型肝炎，活動期肝硬化及部分慢性乙肝重度患者。②判斷出現YMDD變異後的肝功能情況：即若患者一般情況良好，肝功能僅轉氨酶升高或伴有輕度黃染，而蛋白代謝、脂質代謝、凝血機製無異常，一般視為代償良好。若肝功能明顯異常（TBIL＞50μmol/L，Alb<32g/L），凝血機製較差（PT＞正常對照3秒、重者PTA<40%），消化道症狀重，或合並中等量以上腹水、消化道出血、嚴重感染、肝性腦病、肝腎綜合征等之一者，通常視為失代償。③依據上述情況及患者的依從性，決定繼續服藥、改用或聯用其他有效抗病毒藥或停藥觀察治療。繼續服藥：對於肝功能代償情況良好，YMDD變異後肝功能正常或接近正常，低於或高於治療前水平的患者，可繼續服藥觀察。其中相當一部分患者仍有獲血清學轉換、血清HBV-DNA指標陰轉、生化指標正常的機會，肝組織纖維化程度仍可繼續改善。拉米夫定仍可持續抑製患者體內殘存的野生株。由於目前上市的抗病毒類藥物逐漸增多，最好改用或聯用其他有效抗病毒藥（幹擾素、阿德福韋、恩替卡韋等）。對於肝功能代償良好，沒有失代償者，出現YMDD變異後，根據患者的依從性，也可考慮停藥。停藥後要嚴密隨診觀察，即3個月內每月複查肝功能及血清HBV-DNA水平等。對於部分停藥後複發的患者，肝功能異常，ALT、AST、TBIL等升高，甚至超過治療前的水平，但患者肝功能代償情況良好，也可在護肝的基礎上觀察2～3個月，有些患者有血清學自然轉換的可能。對出現YMDD變異，患者依從性差，因經濟等原因不得不停藥者，但一定要定期檢查肝功能、HBV-DNA等指標，必要時可再進行拉米夫定治療，即“複發-停藥-再治療”。24. 專家眼中的核苷類似物與耐藥核苷（酸）類似物是目前臨床上治療乙型肝炎的重要抗病毒藥物，此類藥物通過直接抑製HBV-DNA複製，進而改善肝組織學病變，延緩乙肝病情進展，減少合並症的發生。但長期用藥易發生病毒耐藥是此類藥物麵臨的共同問題。對抗病毒藥物耐藥可導致病毒學反彈及病情惡化。美國NIH在2006年乙肝診治會議（Lok A，et al.Program of the 2006 management of Hepatitis B virus meeting，2006）上以及2006年美國消化學會由部分專家製定的“乙肝診治規範”中（Keeffe E，et al.Clin Gastroenterol Hepatol，2006），對病毒耐藥的定義一致認為：基因型耐藥是指用PCR產物直接測序法測定HBV聚合酶突變；表型耐藥是指體外細胞培養或酶活力證明耐藥變異；病毒學反彈是指繼續治療時HBV-DNA比治療最低值時上升≥1 log；生化學反彈則是指達到初始應答後繼續治療ALT升高，其中基因型耐藥通常先於病毒學反彈，而病毒學反彈又先於生化學反彈。◎HBV耐藥對臨床的影響 耐藥是乙肝長期抗病毒治療的嚴重的臨床問題。HBV對核苷（酸）類似物耐藥後有如下臨床後果：①可導致病毒學反彈、生化學反彈；②發生血清學複發；③肝病進展。如可能發生肝病急性加重和肝衰竭、需要肝移植,甚者死亡；④使乙肝肝移植因抗病毒耐藥而失敗。⑤病毒耐藥還可影響後續抗病毒治療的療效，使療效不佳或對後續治療耐藥率增高；⑥可能導致耐藥病毒的傳播。Liaw等進行的研究表明，拉米夫定耐藥突變可導致長期治療肝硬化患者療效下降和病情進展。另外一項拉米夫定（Liaw et al.N Eng J Med，2004）長期治療肝硬化患者的研究結果顯示，獲得持續病毒學應答患者的生存率明顯高於YMDD耐藥突變和沒有獲得病毒學應答的患者（P=0.001），從而提示耐藥的發生降低了療效，減少了肝硬化患者生存時間。◎強效抑製病毒和基因屏障對耐藥的影響 Colonno在2006年AASLD年會的報告中提到，當病毒抑製完全時，一方麵藥物敏感株被最大限度地抑製，另一方麵病毒耐藥突變株產生也明顯減少；當病毒抑製不完全時，病毒還在複製，使耐藥突變的可能性增加。強效抗病毒藥物具有病毒耐藥的“高屏障”，一是指藥動學屏障，即藥物到達靶器官的濃度與抑製病毒所需濃度的比值，藥物到達靶器官的濃度愈高，抑製病毒所需濃度愈低，其比值愈大，呈“高藥動學屏障”；二是指高基因屏障需要多個基因位點同時發生突變才能產生耐藥；三是指突變病毒株的生存能力。◎耐藥的診斷與監測 美國消化學會2006年發表的乙肝診治規範對病毒耐藥的診斷標準為：PCR法測定證明患者血清HBV-DNA水平較治療時最低水平升高≥1 log，可確定為病毒學反彈。該診治規範建議，對接受拉米夫定治療的患者應每3～6個月監測1次；阿德福韋酯或恩替卡韋治療1年後，應每6個月監測1次；對進展性肝病患者，應經常監測，即每3個月監測1次。目前在臨床和實驗室廣泛應用的監測病毒耐藥所致HBV-DNA反彈的方法有核酸雜交法及PCR法等，敏感性愈高的方法愈能更早地監測到耐藥。國外基因型耐藥的檢測方法為INNO-LiPA HBV DR2和PCR直接測序法，前者靈敏度較高，但隻能檢測已知的耐藥基因位點，已有試劑盒用於臨床；後者靈敏度較低，但可檢測已知的和新出現的耐藥基因位點，主要用於實驗室研究。◎目前HBV對核苷（酸）類似物耐藥的特點 目前體內外實驗均證明耐藥性的產生與P基因變異有關，不同的核苷（酸）類似物耐藥株的變異位點並不一致，如拉米夫定耐藥相關突變位點為M204V/I、L180M等，阿德福韋酯相關突變位點為N236T等，替比夫定為M204I，也就是說，病毒隻需要1個位點突變就可發生對這些藥物耐藥，而發生恩替卡韋病毒反彈則需要L180M和M204I/V+T184或S202或M250的3個位點突變，說明恩替卡韋具有高耐藥基因屏障；另外導致恩替卡韋耐藥的3個位點突變中，包括2個拉米夫定耐藥突變位點，也就是說對恩替卡韋耐藥必須建立在拉米夫定耐藥基礎上，拉米夫定治療既可選出拉米夫定耐藥位點突變，也能選出恩替卡韋耐藥位點突變。拉米夫定治療5年耐藥率接近70%，阿德福韋酯治療出現耐藥的時間要晚於拉米夫定，但治療5年時，HBeAg陰性初治患者基因型耐藥率達29%，HBeAg陽性患者耐藥導致的病毒反彈發生率為20%；替比夫定治療1年時，初治患者發生耐藥相關的反彈率為4.4%（HBeAg陽性）、2.7%（HBeAg陰性），2年時則上升至21.6%、8.6%。恩替卡韋治療3年耐藥數據顯示，在3年的治療中共有3例初治患者發生恩替卡韋耐藥突變，這3例患者在基線時就存在對拉米夫定耐藥突變或恩替卡韋加拉米夫定耐藥的位點突變，3年因耐藥導致的病毒學反彈<1%。耐藥率低的原因首先歸因於恩替卡韋具有強效抗病毒作用，其次是具有很高的耐藥基因屏障，需要3個位點同時突變才能產生耐藥。