第六章 辨證治療 2
辨證治療8
【辨證論治】
1.急性發作期症見踝、趾或指關節及其他小關節紅、腫、熱、痛，功能障礙，舌紅、苔黃膩，脈滑數。查血尿酸濃度超過488μmol/L。證屬濕熱瘀滯痹阻經絡，治宜清熱祛風，利濕祛瘀通絡，方以宣痹湯加減。基本方：防己、苦杏仁、連翹各15g，蠶沙、薏苡仁、滑石、赤小豆各30g，半夏12g，梔子10g。風重加防風、羌活、獨活；關節痛甚酌加全蠍、蜈蚣、地龍、延胡索；熱盛加黃柏、蒲公英；濕盛加蒼術、川萆薢；上肢痛甚加桑枝；下肢痛甚加川牛膝；兼瘀加桃仁、丹參、赤芍。每日2劑，水煎，分早晚服，渣再煎水熏洗患處。
2.緩解期症見痛風石沉積，致關節畸形，伴四肢乏力，腰膝酸軟，納差，小便不暢，舌淡、苔薄白或膩，脈緩滑。血尿酸濃度高於488μmol/L。證屬脾腎兩虛，濕瘀阻絡，治宜健脾益腎，泄濁通絡。方以四君子湯合防己黃芪湯加減。基本方：黨參、茯苓、丹參各25g，全蠍、炙甘草各8g，白術、覆盆子、補骨脂、防己、威靈仙各15g，赤芍12g，黃芪、川萆薢、海風藤各30g。每日2劑，水煎，分早、晚服。
【治療方法】水煎服，每日1劑，分2次服。
【臨床運用】臨床治療46例。治愈8例（經治療症狀與體征全部消失，關節活動功能正常，血尿酸測定降至正常範圍，隨訪1年未複發）；有效32例（經治療症狀與體征基本消失，血尿酸濃度降至正常，但停藥後2個月內複發）；無效6例（服藥10d，症狀與體征無明顯改善）。服藥最短30d，最長110d，多數在60～80d；其中自覺症狀緩解最短3d，最長10d。
治驗：黃某，男，38歲。左踝關節及趾關節間歇性腫痛3個月餘。近2d因工作緊張，突感疼痛加劇，不能著地，由家人車送就診。症見左踝關節及趾關節紅、腫，局部灼熱感，疼痛拒按，伴惡寒發熱，煩躁，口幹苦，小便短黃，大便秘結，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。查血尿酸630μmol/L。診為痛風性關節炎。中醫診為痹證，證屬風濕熱邪瘀阻經絡。治以祛風清熱，化瘀通絡。方用宣痹湯加減。處方：梔子10g，薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶沙、川萆薢各30g，半夏、桃仁、赤芍各12g，全蠍8g，川牛膝、防己、連翹、地龍各15g，土茯苓50g。每日2劑，水煎，早、晚分服。渣煎水浸洗局部。服藥5d後複診：左踝關節及趾關節紅腫基本消退，疼痛明顯減輕，能自行來診。守上方加減又服50餘劑，諸症悉除，複查血尿酸320μmol/L。後用知柏地黃丸加減調治月餘，囑忌飲酒及食含高嘌呤食物，注意休息，隨訪1年未複發。
【經驗心得】痛風性關節炎急性期以邪實為主，治法宜采用祛邪為要，常用清熱、利濕、化瘀、消痰等法，加強泄濁，祛邪外出。緩解期因久病入絡，則以正虛為主，多見脾腎兩虛，濕瘀阻絡，治法宜扶正祛邪，常用健脾益腎，泄濁化瘀。其中泄濁利濕法則應貫穿急性期、緩解期之中。在所用藥物中，筆者推崇防己、川萆薢2味藥，前者有祛風利濕通痹之功，後者有利濕分清祛濁之用，兩藥合之，使“邪有出路”。
【方劑出處】楊潤蘭辨證治療痛風性關節炎46例臨床觀察新中醫，1998，30（2）：23
辨證治療9
【辨證論治】
1.濁毒瘀滯型下肢小關節猝然紅腫熱痛，筋脈拘急，拒按，觸之局部灼熱，日輕夜重，發熱口渴，心煩喜冷飲，舌淡紅，苔黃，脈數。治法：泄濁化瘀，通絡止痛。方用消痛湯Ⅰ號方（自擬方）。處方：土茯苓30g，薏苡仁、忍冬藤各20g，車前草、萆薢、蒲公英、地龍各15g，赤小豆、赤芍、川牛膝各12g。
2.痰濕阻滯型關節腫脹，甚則關節周圍漫腫，屈伸不利，局部疼痛，精神委靡，胸脘痞悶，舌胖質黯，苔白膩，脈緩。治法：健脾化痰，利水瀉濕。方用消痛湯Ⅰ號方（自擬方）。處方：黃芪、土茯苓各30g，防風、薏苡仁各20g，白術、車前草、蠶沙各15g，陳皮、川牛膝各12g，甘草10g。
【治療方法】每日1劑，水煎服，局部外敷腫痛消膏，每2d換藥1次。
【臨床運用】臨床治療67例。治愈53例（占79%），其中濕毒瘀滯型34例，痰濕阻滯型19例；好轉12例；無效2例，總有效率為97%。
【經驗心得】《醫學入門·痛風》認為“血氣虛勞不營養關節腠理”同時描述痛風後期“痛入骨髓，不移其處”的特點，結合臨床實踐和各家認識，筆者認為本病乃濁毒流注關節，瘀阻經絡，非一般風邪所為也。濁毒之邪，非受自於外，而主生於內。一般痛風患者多發於中老年形體豐腴之人，其髒氣漸衰，若嗜食膏粱厚味，久之損害髒腑功能，尤以損害脾腎，以致脾腎兩虛，脾失健運，升清降濁無權，腎乏氣化，分清泌濁失司，水穀不歸正化，濁毒內生，滯留血中，隨血行散布，滯留骨節筋膜而發為本病。治宜泄濁化瘀，通絡止痛，使濁毒得以化解，鬱熱得以消除，待症狀體征消除後，當以脾主運化，腎主氣化入手，予健脾化痰，瀉水利濕之劑以善其後，使濕去而痰無以生，瘀去則病所無存。本病中醫辨證分為濁毒瘀滯與痰濕阻滯型，臨床分別運用自擬方消痛湯Ⅰ號方和消痛湯Ⅰ號方治療，兩方均以土茯苓、車前草、薏苡仁、萆薢為主藥，以瀉濁毒、利水濕，待症狀緩解後加黃芪、白術益氣補脾腎，並配合腫痛消藥膏外敷，內外同治，共奏清熱消腫之功，獲效更捷。
【方劑出處】丘青中辨證治療痛風性關節炎67例臨床觀察現代中西醫結合雜誌，2002，11（12）：1124
辨證治療10
【辨證論治】
1.濕熱濁毒型（急性期）此型多見，尤其對於初發者，受累關節紅、腫、熱、痛，疼痛甚劇，活動受限，或伴發熱，口渴，倦怠，尿短赤，舌紅、苔黃膩，脈數或滑數。治以清熱解毒，利濕泄濁，四妙散加味。處方：蒼術、黃柏、蠶沙各10g，牛膝12g，防己15g，生薏苡仁、萆薢、忍冬藤各20g，土茯苓、金錢草各30g。
2.寒濕濁毒型（急性期）此型較少見，受累關節腫痛不熱，皮色不變，遇寒疼痛加重，得熱痛減，伴頭身重困，口不渴或喜熱飲，舌偏淡、苔白或苔白膩，脈弦或濡緩。治以散寒除濕，泄濁解毒，薏苡仁湯加減。處方：麻黃5g，製川烏、桂枝、蒼術各10g，獨活、當歸尾各12g，川萆薢15g，薏苡仁20g，土茯苓、金錢草各30g。
3.氣血虧虛，濁毒凝滯型（慢性期）症見久痹不愈，反複發作，關節酸楚或關節疼痛呈遊走性，甚則關節變形，活動不利，伴神疲乏力，麵色蒼白，心慌氣短，自汗，舌淡、苔薄白，脈細或細弱。治以益氣補血，散寒泄濁，獨活桑寄生湯加減。處方：獨活12g，桂枝、當歸、川芎各10g，黨參、桑寄生、熟地黃、萆薢各15g，土茯苓20g，雞血藤30g。
4.肝腎虧虛，濁毒痹阻型（慢性期）症見久痹不愈，反複發作，關節腫大疼痛甚至強直畸形，屈伸不利，腰脊疼痛，偏於肝腎陰虛者伴見口幹，便燥，舌紅、少苔或有瘀斑，脈沉細；偏於腎陽虛衰者伴見腰膝酸冷疼痛，遇陰雨、寒冷天氣加重，畏寒肢冷，小便清長，舌淡胖或有瘀斑、苔白或白膩，脈沉弱無力。治療上，肝腎陰虛者，治以補益肝腎，活血通絡，泄濁解毒。處方：熟地黃、山茱萸、龜甲、枸杞子、威靈仙、萆薢各15g，懷牛膝、狗脊各12g，地龍、蜂房、黃柏各10g，土茯苓20g。腎陽虛衰者，治以溫腎壯陽，活血散寒，泄濁解毒。處方：鹿角、桂枝、製附子、製川烏、蜂房、熟地黃、穿山甲各10g，杜仲、淫羊藿、萆薢、威靈仙各15g，土茯苓20g。
慢性關節炎期，若見關節結節或痛風石形成、潰流豆腐渣樣物者，加黃芪、金錢草各30g，山藥20g，山茱萸15g，陳皮10g，同時，土茯苓、萆薢用至30g以加強利濕泄濁之力；若伴尿血腰痛、甚至小便短少或不出者，加金錢草、海金沙各30g，雞內金20g，陳皮10g以通淋排石。
5.間歇期一般無明顯臨床症狀或僅表現高尿酸血症。治當調補脾腎，升清泌濁以固本清源。處方：黨參15g，白術、茯苓、陳皮、青皮各10g，萆薢、山茱萸各15g，土茯苓、金錢草各30g，牛膝12g。
【治療方法】水煎服，每日1劑，分2次服。
【臨床運用】臨床治療64例。治愈17例，顯效22例，好轉21例，無效4例。總有效率為93.8%。
【經驗心得】根據痛風性關節炎不同的分期、證候病機特點，分期辨證治療尤為重要。急性發作期可以是初次發病，也可以是在慢性關節炎病變基礎上的急性發作，由於正盛邪實，多有起病急驟，受累關節紅腫熱痛甚劇等濕熱濁毒極盛的表現，病勢急且重。根據“急則治其標”的原則，治療上應以祛邪為主，重在清熱解毒，利濕泄濁。用藥宜輕清宣化、淡滲利濕之品，如黃柏、生薏苡仁、萆薢、蠶沙、防己、忍冬藤。濕濁毒邪為患，既可以熱化，亦可寒化，其受累關節腫痛、不紅不熱。慢性關節炎期的急性發作可有此表現。治療上則重在散寒除濕，泄濁解毒，製川烏、細辛、桂枝、萆薢、土茯苓等乃對症之藥。慢性關節炎期，由於病情遷延不愈，反複發作，更易耗傷正氣，多表現為本虛標實證。治療上當固本扶正為先，輔以祛邪，以收標本同治之功。在此階段由於病久正虛，脾胃更加虛弱，氣血生化無源，故常見氣血虧虛證。脾失健運，脾胃升清降濁無權，濕濁毒邪內生，故見氣血虧虛與濁毒凝滯並存。治療上宜從本圖緩，不可過用疏散。筆者常予獨活桑寄生湯加減為主，輔以萆薢、土茯苓等利濕泄濁之品。若病情反複不愈，則久病入腎，因腎氣不化，分清泌濁無權，則肝腎虧虛（肝腎同源）與濁毒痹阻並見，或見肝腎精血內虧，或陰損及陽，而有偏於肝腎陰虛或腎陽虛衰的不同表現。治療上或調補肝腎，或溫腎壯陽，以正本清源。藥用熟地黃、山茱萸、龜甲、枸杞子等補益肝腎、填精補髓；或用杜仲、鹿角、淫羊藿、仙茅等溫補元陽。同時輔以利濕泄濁之品，使邪有出路，標本同治。再者，痹久多瘀，其痛有定處，疼痛較為頑固，或關節變形。因此，應在扶正的基礎上加用蜂房、僵蠶、地龍、威靈仙、穿山甲等活血通絡、除痹祛瘀之品。痛風患者間歇期一般無典型臨床症狀，或僅見高尿酸血症。治療上應以調補脾腎為主，藥予四君子湯加熟地黃、山茱萸等平補之品以治病之本，使脾腎健旺，升清泌濁正常，則可祛除病邪之根。