三十四、中醫路之亮劍篇(下)
回頭看看正在學習中醫的學生,看看已經進入臨床卻按照西醫的思維模式開中藥處方的醫生,我深切感受到他們需要有人指引……
現在臨床多年後,再回頭看看正在學習中醫的學生,看看已經進入臨床卻按照西醫的思維模式開中藥處方的中醫師,我深切感受到他們需要有人指引,指引他們真實地了解中醫、認識中醫、學習中醫,隻有這些人都能真正加入到中醫行列,大家一起傳播中醫文化,傳播中醫理念和中醫思維方式,中醫才能振興,學習中醫才能有光明大道。
我將中醫基礎理論與臨床結合起來,編寫《我對中醫的理解》,希望讓枯燥的中醫理論與靈活的臨床結合起來,提高大家對中醫基礎理論的理解,培養大家中醫思維。
在《我對中醫的理解》第一章中,我寫道:五髒所主在臨床中的運用。
第一講:心主血脈,其華在麵
心主血脈,意思是說心有推動氣血在脈管內運行以營養全身的功能。心與血脈相連,心氣是血液運行的動力;心是循環係統的主要組成部分,心的搏動維持著血液在脈管內的正常運行;血管方麵的疾病,首先當從心來考慮,這是古人總結的,提綱挈領。記住容易,但臨床遇到疾病時往往不容易想到。
案例:腦供血不足
患者,劉某,男,52歲,頭昏、乏力3個月,加重3天。患者3個月來,無明顯誘因出現頭暈,測血壓115/75mmHg,在醫院行頸部動脈彩超檢查,報告椎基底動脈狹窄,血行速度緩慢,於是靜滴丹參7天,病情稍緩解,起床時仍然頭昏,近3天病情加重,頭暈伴惡心,經朋友介紹前來就診,症見臉色白,嘴唇發淡,舌質淡,苔薄白。切脈:左右寸口細軟,心率62次/分。
中醫診斷:眩暈(氣血虧虛)。西醫診斷:椎基底動脈供血不足。
分析:心主血脈,左寸細軟,心髒氣血虧虛,鼓動無力,血行無力,上不能達於頭,外不能養周身,故出現頭暈、乏力,心髒供血改善,自能改善頭暈。
處方:桂枝加龍骨牡蠣湯合歸脾湯加減。人參15克,桂枝12克,龍骨粉20克,生牡蠣20克,當歸15克,白術15克,白茯苓15克,黃芪20克,遠誌8克,龍眼肉20克,酸棗仁15克,炙甘草10克,葛根25克,川芎18克。五劑。一劑知,五劑病若失。囑服歸脾丸10天鞏固療效。五劑後血壓升至135/78mmHg。
其華在麵:心血是否充足與麵部氣色密切相關,心髒氣血充足,麵色紅潤光澤,若心髒氣血虧乏,脈管空虛,則麵色蒼白無華。心血瘀阻時血行不暢,故麵色青紫,出現色素沉著。臨床上治療麵部疾病時別忘了心是它的主人。
案例:黃褐斑
患者肖某,女,43歲。兩顴皮膚發暗1年,加重1個月。患者一年來兩顴皮膚發暗,形成斑塊,使用多種祛斑產品無效,最近1個月,生意操勞,皮膚顏色加重,前來就診。就診時麵色白,兩顴暗黃色,嘴唇顏色偏白,月經量少,色淡,質稀,每次三天。舌質淡,齒痕舌,苔薄白,舌尖有瘀點;脈象:左右寸口細弱,左關鬱澀。血壓95/60mmHg。
診斷:黃褐斑(氣血虧虛)。
病機分析:“心主血脈,其華在麵”,心血不足,鼓動無力,血行緩慢,麵部皮膚得不到滋養,代謝產物無法清除,自然出現皮膚色素沉著。麵部出現斑塊,心情受到抑鬱,進一步加重病情。
治法:益氣養血,活血化瘀,疏肝解鬱。
處方:人參25克,黃芪20克,當歸15克,丹參20克,菖蒲15克,遠誌10克,桂枝15克,柴胡12克,白芍30克,赤芍30克,雞血藤25克,玫瑰花15克,香附子15克,鬱金15克,製首烏20克,炙甘草15克。五劑,水煎服,日一劑。
同時用西洋參50克煎水100ml。每早洗臉後,用手搓麵部100下,以皮膚發熱發燙為度,搓完後,用西洋參水控於皮膚上。
一周後複診:麵色有光澤,斑已變淺,守方十劑,前後大約20天,患者麵如桃花。
第二講:肝主疏泄
“疏泄”是疏通暢達的意思,含義有二,其一是指肝有調節某些精神、情誌活動的功能。其二是指肝協助脾胃進行腐熟和運化的作用(與膽汁的分泌排泄有關)。臨床上,看到病人心情抑鬱,唉聲歎氣,胸脅苦滿,經前乳房脹痛,我們很容易想到是肝氣鬱結的問題。但是如果長期消化不良,吃健胃消食藥又無效,是否想到肝髒?大便不幹不稀,排便卻總是不甚利索,是否想到肝髒?血黏度高,血行不暢,手指發麻,是否想到肝髒?諸如此類通而不暢的疾病,我們都別忘了肝髒,因為肝髒管理著人體的疏通功能。
案例:腹脹
患者,男,42歲。餐後飽脹感10餘年。
患者10餘年來,常出現餐後飽脹,須服用嗎丁啉或健胃消食片方能緩解,若不用藥,則無饑餓感,多處中醫診治,均以脾胃虛弱治之,服藥期間有效,停藥後即發。正應了廣告詞“家中常備健胃消食片”。偶然機會路過我處,談及此病如何治療,觀其色麵色偏黑,身體稍消瘦,嘴唇發暗,切脈:左關鬱澀,告知當從肝治。病人欣然接受一試。
診斷:腹脹(肝鬱脾滯)。
治療:疏肝利膽,健脾開胃。
柴胡15克,枳實20克,竹茹20克,白術20克,茯苓20克,黨參15克,炒內金30克,山楂30克,木香20克,炙甘草10克。五劑,患者服後,飯量增加,到下餐前有較強饑餓感。一個月後體重增加近10斤。
肝主筋指全身肌肉的運動與肝有關,就是說肝支配全身肌肉關節的活動。筋附著於骨,筋收縮或弛張而使關節活動自如。筋又賴肝血的濡養,故有“肝生筋”之說,如肝血不足,血不養筋,則出現肢體麻木屈伸不利,痙攣拘急或痿弱等症狀。如肝風內動時,即可出現震顫抽搐,以及角弓反張等症狀。
案例:筋膜失養
患者,王某,35歲。雙側小腿腓腸肌疼痛十餘年。十餘年來無明顯誘因出現雙側小腿腓腸肌疼痛,以夏季為重,求治於當地各大醫院,行類風濕及痛風相關檢查結果均正常,無明確診斷。患者體型瘦(身高178cm,體重60公斤)。舌根苔白,齒痕舌,兩寸脈細弱,兩關弦滑緊,兩尺沉緊。反複詢問得知病人嚴重畏寒,平素食欲差。
2009年5月23日初診,診斷:痹證(寒濕痹阻)。采用桂枝芍藥知母湯加三仁湯化裁,五劑。
5月28日複診,自覺身體輕鬆些,上午好轉,但下午四點到五點出現疼痛加重。考慮膀胱經寒氣太重,上方加大附子用量到30克,同時每劑加穿山甲粉8克,分三次衝服,五劑。
6月2日複診,病情好轉,但疲憊感加重,右寸細弱,右關鬱滯。患者從小脾胃虛弱,結合脈象,采用開胃湯加玉屏風加活絡靈效丹,白術用至50克,五劑。
6月6日複診,病情穩定,白天沒有再出現疼痛,體力恢複許多,脈象也有所好轉。但每晚1點到2點出現腓腸肌疼痛,用手壓時具體疼痛部位不明確。考慮寒濕長期痹阻經絡,氣血鬱而化熱,筋膜受熱而焦,肝主筋,故出現醜時疼痛,當以養筋為主,但養筋則加重水濕之邪,反複斟酌如何“養陰而不加重濕邪”?憶張錫純之用白芍心得,采用如下方:
麥冬20克,巴戟天15克,酸棗仁20克,九地20克,黃柏12克,薏米20克,蒼術15克,生甘草30克,白芍80克,赤芍20克,玄參25克,生牡蠣20克,炙馬錢子3克,王不留行子20克。
6月9日複診,患者服後醜時未再發作,但舌苔偏膩,上方加蒼術15克,五劑。
6月15日複診,服藥五天來,未再疼痛過,病人情緒很好,上方白芍減至50克,馬錢子去掉,再服五劑鞏固療效。