第六章 精血同源血為寶，先後天中病源找
本章介紹血液造血係統醫案。血液為人身之寶。血在多方麵都有重要功用：首先是“血主濡之”，即濡養肌膚，四肢百骸；同時血是人身陽氣依附的基礎。中醫認為氣、血、精、神四者是生命的四要素。《類經》曰：“人身以氣血為本，精神為用，合是四者以奉生。”此四者密切相關，相互依存。因此涉及血就必考慮氣。常見的血液病變有：貧血、各種出血、血瘀等。
這裏有幾個問題需要說明。
①《黃帝內經》說“中焦取汁，變化而赤是為血”。又因為精血同源，而腎主藏精，所以血之滋生，主要和脾腎兩髒關係密切。但同時還須注意：心主血，肝藏血，脾統血；肺主氣，心主血，故心、肺、氣、血的關係在臨證時都需要考慮在內。
②關於貧血。貧血不一定都是虛證，在臨證時不一定全都用補血的方法。
③血雖寶貴，但也並非越多越好。《素問·六微旨大論》中說：“亢則害，承乃製”。無論哪種正常需要的物質超過正常限度，都要出現問題。血液也一樣，少了不行，過多也會成災。真性紅細胞增多症就是一個例子。
④必須認識瘀血的危害與處理。離經之血即為瘀血，血瘀可以阻遏清竅和絡脈，妨礙營衛通行，還可妨礙新血產生等。所以我們在臨證時要對瘀血引起足夠重視。
營養性貧血1
貧血是由於中焦停滯，運化失司所致。不能認為是貧血就用補血法。否則有‘虛虛實實’之虞。貧血有當補，有不當補，應由辨證定之。
一個三十來歲的婦女，抱著一個3歲左右的男孩，帶著焦急的麵容，走進診室，坐到我身邊。
“大夫，我這孩子麵黃肌瘦的，西醫說是貧血，可是補鐵藥用了不少，我在家裏有什麼好的都給他吃，血色素還是上不來，真急死人了。請你一定為他想辦法。”
“你先別著急，把詳細情況給我說一說，我來為他找找原因。”
“這孩子現在3歲，1歲以前，胖乎乎的，誰見了都愛，1歲半以後，就不行了，吃東西不如以前了，老沒有食欲，心煩愛急躁，人也瘦了，麵色也發黃了，晚上睡覺時出汗多，上醫院檢查就說是貧血，血色素才8g。”
她說著遞給我化驗結果，其上寫道：血紅蛋白82g/L，RBC 2.8×1012／L。
“每天小孩的營養你是如何計劃的？”
“三頓飯，兩次奶，兩個雞蛋，外加水果，煮麵用排骨湯、雞湯。我想盡辦法給加強營養，可是他見飯就躲，我們得追著他喂。”
我看小孩麵色黃白，消瘦，肌肉鬆軟，頭發缺乏光澤，腹輕度脹滿，舌紅，舌苔白膩，脈細滑略數。
檢查完了以後我對患兒家長說：“現在我已經為你的孩子找到原因了。”
“真的嗎？那是什麼原因呢？”她急切地問。
“1歲以前小孩情況很好，因為小孩本來就很健康，你的奶水也好，所以孩子營養發育都好。後來斷奶前後你加輔食不適當，造成小孩營養混亂。”
“大夫都說他是貧血，所以我為他加強營養。要不然他血色素能上去嗎？”
“那麼你想過沒有？你這樣加強營養，血色素為什麼還上不去呢？”
“這個我可不知道了，所以來請教您。”
“簡而言之，是營養過剩，小兒的脾胃功能不堪重負，以致小兒拒食，吸收不良。”
“那怎麼辦呢？”
“將你的喂養方法調整過來，同時我為他開中藥治療。”
“好，那就謝謝大夫了。”
我讓小商記錄如下。
西醫診斷：營養性貧血。
中醫辨證：宿食積滯，滯熱內生，脾胃失調（積滯）。
治法：消食導滯，清化滯熱，醒脾開胃。
處方：保和丸加減。
藿香6g枳殼6g連翹10g胡黃連3g
炒萊菔子10g黃芩6g知母6g竹葉6g
焦四仙20g陳皮10g茯苓10g雞內金6g
水煎服，7劑。
接著，我對她的食譜作了調整：三頓正餐，兩次牛奶，正餐為麵食軟飯，煮麵可稍加雞湯，不要用濃雞湯、排骨湯之類，可加適量水果。最重要的是不要追著喂飯，一開始可聽其自然，能吃多少是多少。加上中藥調理，很快就能調整過來。
“周老師，我看你治療這個小孩根本就沒有理睬貧血的問題，重點是消積導滯，你的思路是什麼？”事後小商問。
“實際上，從中醫看來，此證屬於積滯，貧血隻是整個積滯證的一部分。由於西醫並無‘積滯’一說，故注意點集中在貧血上。按中醫全麵辨證來看，舌苔膩，煩急，病仍偏實，偏熱。貧血是由於中焦停滯，運化失司造成。不能一聽貧血，即用補血法。否則有‘虛虛實實’之虞。貧血有當補，有不當補，須由辨證定之。”
“我明白了，你是先為營養吸收掃清道路，調整脾胃功能。這樣即使不補血血色素也會上升，對嗎？”
“是這樣的。”
“還是請周老師解釋一下方藥配伍。”
“方中焦四仙（即焦神曲、焦麥芽、焦山楂、焦檳榔），四藥均為消導藥，炒黑後更利於消導，加雞內金、萊菔子、枳殼，以加強消導作用，並可理氣除滿；黃芩、知母、胡黃連、連翹清瀉滯熱；竹葉清心導熱除煩；藿香芳香悅脾；陳皮、茯苓健脾調中。”
結果：上方調治2周，症狀明顯減輕，食欲進步，煩急亦見輕，麵色轉潤。2個月後麵色紅潤，精神良好，查血紅蛋白已上升至130g/L。
營養性貧血2
營養性貧血辨證的關鍵在於脾胃，但不一定是脾胃虛弱，其早期多是中焦積滯實證，治療需用清熱導滯法；久病可致虛，治療須健脾益胃，適當加以補血。
一次，我到幼兒園為孩子們查體，查到一個孔姓女孩，麵色蒼白，肌膚鬆軟，精神不振。我問保育員關於這孩子的情況。回答是這個孩子體弱，常鬧病。於是我讓她轉告其家長，這孩子需要治療，讓她帶孩子到門診來找我。
兩天後，那個孔姓女孩，由母親帶領來到門診。
“哪位是周大夫？”她一進診室就問。
“我就是。”我回答。
“我聽幼兒園阿姨說，這孩子需要來找你治療。”
“對，你的小孩身體太弱，一定有問題。現在說一說你孩子的一般情況。”
“這孩子現在3歲半，最近半年常常拉肚子，拉起來不容易止住，平時食欲不好，醫院檢查說是消化不良、貧血。”
然後，我對小孩進行查體。患兒精神不振，麵色蒼白，消瘦，肌膚鬆軟，舌苔薄白，舌質色淡，脈細弱。查血血紅蛋白78g/L，RBC 2. 8×1012／L。
我讓學生記錄如下。
西醫診斷：遷延性嬰幼兒腹瀉，營養性貧血。
中醫辨證：脾胃虛弱，氣血不足。
治法：健脾益胃，補氣養血，調中止瀉。
處方：參苓白術散、當歸補血湯加減。
黨參6g茯苓6g白術6g懷山藥10g
炙黃芪15g蓮子6g當歸6g白芍6g
砂仁3g伏龍肝10g
病人走後學生們就貧血的辨治思路提出了一些問題：“西醫說的貧血是否等於中醫說的血虛？治療時是否應該補血？要叫我治，我可能用四物湯加減。可是在你的方中，卻以健脾益氣為主。我不知道應該如何認識？”
“這又是一個中西醫學之間的差異。凡是遇到帶著西醫診斷來找我們看病的，先要將西醫診斷放在一邊，首先要找出病人的主證，並且用中醫理論加以獨立分析。這一病例是在長期腹瀉的基礎上出現貧血，且脈證皆虛，表現為脾虛胃弱，故治療以健脾益氣為主。脾胃功能一恢複，則運化水穀的功能就可以加強，血色素自然就上升了。這就是治病必求其本，不要一聽貧血就補血。如果這一病例采用四物湯補血，我相信貧血還會加重。”
“那是為什麼呢？”
“因為患兒脾虛胃弱，不堪承受四物湯的滋膩，就會加重腹瀉，以致進一步使營養流失，加重貧血。”
“是否所有貧血的治療，都必須從補益脾胃入手？”學生乙問。
“那也不一定。按中醫理論，‘中焦取汁，變化而赤是為血’。所以水穀精微是血液的主要來源；同時又說‘精血同源’，腎主藏精，所以又與腎有密切關係。究竟是治腎還是治脾胃，就要看貧血種類以及具體證候表現。一般來說，營養性貧血關鍵在脾胃，但不一定是脾胃虛弱，早期多半是中焦積滯實證，需用清熱導滯法。這就是我要求你們先不要過多考慮貧血，而是從中醫證候分析入手的道理。但是病家是帶著貧血這個問題來找你，對此也不能不考慮。問題是要根據‘治病必求其本’的原則，達到治愈貧血的目的。”