第四章 營衛失通心神亂,啟塞通脈安心神(1 / 3)

第四章 營衛失通心神亂,啟塞通脈安心神

本章介紹心血管係統疾病醫案。心血管係統實際上涉及到循環係統範疇。從中醫髒象學說來看,“心藏神”,“心主神明”,同時心又“主血脈”。總而言之,這兩方麵極其重要的功能均由心所主。因而心被稱之為“君主之官”,“五髒六腑之大主”。因此,我們在用中醫方法處理心腦血管病的時候,就需要緊緊圍繞著“心”和“血脈”來開展。同時也必須注意到中醫的整體學說,也就是說心不是孤立的,它與其他髒腑有著千絲萬縷的聯係。此處要特別提出的是肝髒的功能失常會對心產生重要的影響。例如:木火上炎擾心,出現心悸;肝鬱氣滯,可導致氣滯血瘀而致胸痹;肝火上炎又是高血壓的重要原因之一。而心肺同居膈上,關係尤為密切。肺主氣,心主血,氣血相互依存,因此,心病既可以影響肺,肺病又可影響心。心主火,腎主水,平時腎水不斷上承,腎水不斷下交於腎,才能水火既濟;如果心火不下行,腎水不上承,則心腎不交而為病;脾失健運,痰濕內生,痰濕上阻心胸,乃為胸痹的另一重要原因。凡此種種,臨證都需要充分注意。總之,臨證需要整體分析,找出病變主要環節,予以有針對性的處理。

先天性心髒病(法洛四聯症)

先天性心髒病可出現蹲踞現象,發紺,短氣脈弱,多為氣虛血瘀所致。治療以益氣活血化瘀通脈為宗旨。

上午我去醫院上班,一進醫院大門,就看到一個五六歲男孩,蹲在大門口,麵色帶有特殊的青紫,一看就知道是一個先天性心髒病患兒,他母親陪在他身邊。看見我過來,她迎了過來說:“您是周大夫吧,我特地帶小孩來找您看病。”

“對,我姓周。”

“以前我帶別的小孩來找您看過病,您看得挺好的。我這就去掛號,請您也為我這個孩子看一看。”

“好,我在第二診室。”

我一進診室,已經有兩個實習醫生坐在桌旁。等我換好衣服坐下,離上班還有十幾分鍾時間。

“一會兒要來一個先天性心髒病的病人,我先給你們說一說有關先天性心髒病的問題。”

“好,謝謝老師。”他們邊說邊準備記錄。

“先天性心髒病,簡稱先心病,是小兒常見的心血管係統疾病。一般都是由於小兒在胚胎發育期發育缺陷所致。可以分為青紫型和非青紫型兩大類。最常見的非青紫型先心病包括室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉;最常見的青紫型先心病是法洛四聯症,它同時包括室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈移位和右心室肥厚等四種畸形。馬上要來的很可能是法洛四聯症……”

“老師,你還沒有看病人,怎麼就知道來的是法洛四聯症?”學生問。

“我剛才進來的時候見到小孩蹲在地上,這種小孩在活動或走路以後,常喜歡蹲下休息。”

我們正說著,就看到那母子倆進來。小孩步態緩慢,走路顯得有點兒吃力。

“你把孩子的病情說一說。”我對孩子母親說。

“我這孩子剛生下來看起來挺正常的,等到五六個月的時候,就有一些不正常了,我發現他臉和口唇有點兒青,後來發青越來越厲害,再後來常氣短,走路也費勁。”

“到別的醫院去看過嗎?作過什麼檢查?”

“去某醫院看過,做過X線照片和B超,說是先天性心髒病,叫什麼四聯症。”

我讓學生注意觀察患兒麵色和一般情況:患兒顯得發育落後,麵色和口唇明顯青紫,指甲也青紫,而且有杵狀指;我叫小孩張口伸舌,舌質也呈明顯的紫色,其上有黃白色舌苔,脈象細弱,聽診心前區有粗糙的收縮期雜音。

“小孩容易感冒嗎?”我問。

“容易感冒,一感冒心髒病就加重。”

“某醫院向你提起過手術治療嗎?”

“提起過,我們想手術危險性大,所以沒有同意,想來找中醫治。”

“你的孩子是先天性心髒病,這種心髒病一般都需要手術治療。當然我們中醫也有一定辦法,可以使孩子症狀減輕,體質改善,抵抗力增強,但心髒缺損難以根治。”我對患兒家長做了交代。

“隻要使孩子的體質能夠改善,抵抗力能增強就很好了。”

於是我就吩咐學生做如下記錄。

西醫診斷:先天性心髒病,法洛四聯症。

中醫辨證:脾腎兩虧,心氣不足,氣虛血瘀。

治法:補益脾腎、益氣通脈、活血化瘀。

處方:當歸四逆湯、八珍湯加減。

生黃芪20g當歸10g桂枝10g赤白芍各10g

川芎6g丹參10g桃仁10g紅花6g

五味子10g細辛1.5g補骨脂10g川續斷10g

人參6g白術10g砂仁3g通草2g

水煎服,7劑。

“我有一些問題想問老師,”等病人一走,學生甲就提問,“這病在我們學西醫兒科學的時候,聽老師講過。但我們還是不太清楚整個病理,請你從中西兩方麵說一說病理要點,好嗎?”

“好的,從西醫看,上述四種畸形,主要是主動脈移位,它跨於左右心室之間,主動脈同時接受左右心室血液,也就是同時接受動靜脈混合血,這樣輸送到全身的血液含氧量低;同時肺動脈狹窄,從右心室輸送到肺進行氧氣交換的血液減少,因而進到左心的動脈血減少,進一步使全身血液含氧量低下。於是全身處在缺氧狀態,一切症狀都是由此引起。”

“那我明白了,全身青紫,怕活動,都是因缺氧所致。”

“那麼從中醫角度來看,其主要的病因病機怎樣呢?”學生乙問。

“從中醫看來,其突出的表現是血瘀:全身發紫,唇舌指甲都發紫,這都是血瘀的現象。大家知道,‘氣為血帥’,氣行則血行,氣滯則血瘀;反之,氣虛也可血瘀。那麼大家可以分析一下,這種病例的血瘀,究竟是氣滯所致,還是氣虛所致?”

“是氣虛所致!”他們異口同聲地回答。

“對,脾腎虧虛,元氣、中氣俱不足,無力統帥血運,故致血瘀。這就是中醫病因病機的核心。”

“經您這麼一解釋,我們都明白了,對方藥配伍也基本理解了,但為了理解得更好,請周老師再為我們分析一下方藥配伍。”

“方中黃芪、人參、白術健脾益氣;當歸、赤白芍、川芎、桃仁、紅花、丹參都為養血活血藥;川續斷、補骨脂補腎;其中生黃芪與桂枝、細辛相配,有強有力的益氣通脈的作用,以消除血瘀。”

7天後該患兒又來複診,情況已經有了明顯的變化:麵部、唇及舌紫明顯減輕,精神已漸好轉。治療兩個月,發紺變輕微,精神與體力顯著好轉,病情平穩。

先天性心髒病(室間隔缺損)

非青紫型先天性心髒病一般會有輕度心脾兩虛。治療時應益氣血,和營衛。

我接到朋友張君的電話,說他得了一個孫子。最近去醫院複查,診斷心髒有雜音,經檢查,說是室間隔缺損。叫我去為他孫子檢查一下,做一個分析判斷。當天下午,他兒子開車來接我。我帶了聽診器隨車來到他家。

到他家時,孩子正在熟睡。這正是檢查的好機會。因為如果在孩子醒時檢查,孩子的哭鬧會影響聽診。我讓小孩母親輕輕地解開衣服,我先將聽診器頭用手捂一捂,免得聽診器頭太涼,把小孩弄醒。當聽診器一接觸小兒胸壁,就可以聽到心髒雜音,呈粗糙的收縮期雜音,以胸骨左緣第三四肋間為最響亮。我再觀察小兒一般情況,小兒已經是生後兩個半月,麵色紅潤,膚色粉紅,看不出有任何青紫,並得知食欲及大小便均無異常。舌苔薄白,舌質淡紅,脈浮滑略數,中取稍感無力。

“小孩哭鬧的時候,在鼻唇周圍有無青紫?”我問孩子的母親。

“不是很明顯,仔細看才有一點兒發青,很輕。”

查看完小孩,又回到客廳,等大家坐定,我說:“從整個情況以及聽診所見來看,診斷為先天性心髒病應該沒有問題,而以室間隔缺損可能性極大。這種先心病屬於左向右分流,歸為無青紫型,因為基本不存在缺氧情況,症狀不明顯;如果不檢查看不出有什麼異常;對小孩生長發育影響不大。”

“前幾天去醫院複查,他們說可以先不做手術,先行觀察。但我們總是有點擔心。請你為我們提點妥善的處理意見。”張君說。

“在所有先心病中,這一種屬於最輕的一類。一般對生長發育影響不大。室間隔缺損如果範圍小,比如在0.5cm以下,其中一部分患兒的心髒缺損有可能自行閉合,所以應該先行觀察,一般可觀察到三歲。”

“據你看小孩心髒缺損估計有多大?”孩子父親問。

“我聽診時發現其雜音很響亮,雜音響亮並不等於缺損大,相反的說明缺損小,據我估計不會大於0.5cm。”

“這樣是不是對小孩健康影響不大?”張君說。

“說是對小孩影響不大,但也不是沒有影響。小孩脈氣有些虛弱,會有點兒氣虛,其抵抗力也會較差。我想應該改被動觀察為主動觀察,我為他開一個方,一方麵改善其體質,一方麵促進其缺損愈合,以提高其愈合的概率。”我這樣建議。

“看來這是萬全之策,就這麼辦吧。”張君說。孩子的父母也點頭同意。

於是我寫下這段辨證。

辨證:心脾不足,營衛失和。

治法:補益氣血,調和營衛。

處方:生脈散、桂枝湯加減。

生曬參3g炙甘草6g茯苓6g白術6g

當歸3g赤芍3g白芍3g蓮子6g

桂枝3g五味子6g

如此每周服藥5劑,休息兩天,共服兩個月,小孩麵色開始轉紅潤,而且一直沒有感冒。以後改服丸藥,即將上方製成蜜丸,每丸重3g,每次1丸,每日兩次,用開水化開喂服。以後雜音逐漸減弱,到1歲多時,雜音消失。

後來我將此例向徒弟講解時說:“在對此病例的治療中,中醫藥在促進缺損愈合和改善體質方麵顯然起到肯定的作用。”

“這小孩平時並無症狀,為何辨證為心脾兩虛呢?”小龐問。

“看似正常的小兒,也掩蓋不了內虛的本質。脈象中取無力,啼哭時口周發青,即呈現出心脾不足之象。”

“看來中醫辨證有時需要細微之處著眼。”

“說的對!西醫診斷依靠儀器設備;中醫辨證需要依靠醫生敏銳的感官和細致的分析。”

“這個處方,藥雖少,但配伍較精。能否請周老師加以解釋?”

“方中人參、炙甘草、茯苓、白術、蓮子相配伍,起到補心、脾的作用,既可健脾益氣,又可補益心氣;桂枝與白芍相伍,調和營衛;桂枝與當歸、赤芍相配則可血活血通脈,五味子斂肺固表。”

病毒性心肌炎

反複感冒、發熱後患病毒性心肌炎,感冒雖然好轉,但餘毒未盡,餘毒深入營血,耗灼陰液,消耗正氣,以致氣陰兩虛。

80年代的某天上午,我愛人的同學萬女士請我去會診,她說:“我們來看看老同學,還有就是請周大夫辛苦一趟,為我孩子去看病。他得了病毒性心肌炎,現在還住在我們醫院裏,病情好轉得不理想,還請周大夫在中醫方麵多想想辦法。”

“他病了多長時間?”我問。

“已經3個多月了。”

“老同學的事,一定照辦。”我愛人說。

“我們這就去吧。”我說。

說完我拿了書包,四個人一起下了樓,叫了一輛出租車,直奔某醫院。

在車上,我們一路討論著孩子的病情。

“你們是怎樣發現孩子得病的?”我問。

“開始的時候孩子老發低熱,體溫常在37.2~37.5℃,精神不好、發懶、汗多,盜汗自汗都有,食欲也不好,小小年紀還常常說心慌。我自己給他聽了聽心髒,發現他心率快,心音低鈍。於是就到我們院兒科檢查,發現肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、穀草轉氨酶指標都增高,心電圖也不正常,T波低平,ST段下降。這樣病毒性心肌炎就被確定下來了。”孩子母親詳細地介紹了病情。

“他平常容易感冒發熱嗎?”

“是的,平時很容易感冒發熱。”

說著車已經到了某醫院,我們先到了醫師辦公室,由主管醫生帶領我們去病室查看小孩。