下半段“針足陽明”,有的認為是針趺陽,有的認為針足三裏,盡管指的都是屬足陽明經範圍,但都得不到臨床證實。這些都是依文釋義、附會之談,無所足取。這條是仲景原文,同時是引《素問》的說法。考仲景撰用《素問》,在好多地方,隻沿其名不因其實,實際上沒有意義。這條便是其中之一。我認為,這條隻要作為曆史文字保留,無須強解。

第11條:病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。

這條各家有爭論。成無己說,皮膚言淺,骨髓言深;皮膚言外,骨髓言內。顧尚之反對成氏說法,認為皮膚、骨髓並屬於表,但有淺深之別。柯韻伯認為這病隻在骨髓,不在皮膚;寒熱,是指天時,不是指病。汪苓友說這條是王叔和所增,認為宜刪。我還是同意成氏見解。顧氏、柯氏都有偏見,汪氏之說更不可從。

這條指導我們如何判別真假寒熱,有重要的意義。程郊倩說:“寒熱之在皮膚者,屬表屬假;寒熱之在骨髓者,屬本屬真。本真不可得而見,而標假易惑,故直從欲不欲處斷之。”這個見解是正確的。不過,本條隻提示了判別真假寒熱的精神,不要簡單地理解。各注家對本條的解釋,以吳考槃的看法比較全麵。他說:“此以人之苦欲,測其寒熱真假,而定陰陽之證也,當與少陰、厥陰病論中表熱裏寒、裏熱表寒、脈滑而厥、惡寒不欲近衣等症參看。”值得臨證參考。真寒假熱病者,除了身大熱反欲近衣外,倘兼見口不渴,或渴而不喜飲,或雖飲而不多,且喜熱飲,舌滑潤,脈浮取有餘沉取不足,小便自利等,就更可明了這是熱在皮膚、寒在骨髓(表熱裏寒)的確證。如果是真熱假寒病者,除了身大寒反不欲近衣外,倘兼見口渴而喜冷飲,舌紅絳或起刺裂痕,脈沉而堅實有力,小便赤等,便是寒在皮膚、熱在骨髓(表寒裏熱)無疑了。

第14條:桂枝加葛根湯方

本方原文有葛根、麻黃、芍藥、生薑、甘草、大棗、桂枝等七味,方後有林億等按語,認為本方應是桂枝湯中但加葛根,沒有麻黃。考《玉函經》和成無己注本,本方均無麻黃。根據臨床實際應用,麻黃確是當去。這點,目前中醫界看法基本一致。

第15條:太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法;若不上衝者,不得與之。

這條“其氣上衝”四字,各家注解都很含糊,一般多說是氣逆。如成無己說:“氣上衝者,裏不受邪,而氣逆上與邪爭。”有的書還說:“是病人自覺胸中有逆氣上幹”。其實,本條的“氣”是指病氣(病邪)。這個“氣”是接在“太陽病下之後”下麵,可知它是指太陽病。其氣上衝,意指病邪仍有向上、向表趨勢。明確地說,即雖經瀉下,而太陽表證尚在,因此可以再用桂枝湯。如果是胸中逆氣上幹,恐怕不是桂枝湯所主。另外,“方用前法”,方有執、喻嘉言都認為以桂枝湯加入前所用下藥內,如桂枝湯加大黃之類。這種解釋不夠恰當,這點過去錢天來已作過批判。

第27條:太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。

這條是倒敘筆法。“脈微弱者,此無陽也,不可發汗”應接在“宜桂枝二越婢一湯”下麵。過去好多注家不明此意,遂致隨文牽強解釋。如喻嘉言認為,太陽病發熱惡寒,熱多寒少,本是桂枝二麻黃一湯所主,但因脈微弱,於是更改麻黃一為越婢一。張隱庵認為,脈微弱則表陽乘虛內陷,內陷則無在表之陽;不可發汗是不可發太陽表汗,故用桂枝二以解肌,越婢一以發越表陽之內陷。汪苓友說:“不可發汗四字,當是不可更大發汗意。”而陳修園則認為,脈微弱是證在太陽而脈則無陽,從脈不從證,宜桂枝二越婢一湯。他們都把“脈微弱者此無陽也”與桂枝二越婢一湯證混淆起來,穿鑿附會,因此錯誤百出。本條以章虛穀的解釋最為正確。他說:“此條經文宜作兩截看,宜桂枝二越婢一湯句是接熱多寒少句來,今為煞句,是漢文兜轉法也。若脈微弱者,此無陽也,何得再行發汗?”又桂林本本條作“太陽病,發熱惡寒,熱多寒少。脈微弱者,此無陽也,不可發汗;脈浮大者,宜桂枝二越婢一湯。”有參考價值。

第28條:服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之。

本條各家看法不一,大約可歸納為四方麵意見:一種認為原文無誤,如柯韻伯、陳修園等;另一種認為桂枝去桂係桂枝去芍之誤,如《醫宗金鑒》;三認為不去桂也不去芍,隻是桂枝湯中加茯苓、白術;四對本方表示懷疑,認為難以解釋的,如錢天來、徐靈胎。

筆者讚同《醫宗金鑒》的意見。因為仍有頭項強痛、翕翕發熱的表證,所以必須用桂枝;因無汗,所以去斂陰的芍藥(按:桂枝湯之所以能用於太陽病汗出,實因有芍藥配伍)而能發揮桂枝的解表作用;心下滿微痛,又須借桂枝宣中化氣;因小便不利,故加茯苓、白術利小便行留飲。此證的小便不利,並非津液虧損(觀其用茯苓、白術可知),而是邪犯膀胱,氣化失司,所以仍有賴桂枝振奮膀胱氣化,助苓、術而利水。如果參考第21條“下後脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”,便知芍藥不宜於心下滿;再考第67條苓桂術甘湯主治吐下後心下逆滿,更可證明心下滿須用桂枝。所以說《金鑒》認為去芍藥是對的。

第30條:問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中幹,兩脛拘急而訁嚴語……

本條各家意見可歸納為三方麵:一認為此條即上條注腳,設問答以申明其義的,如程郊倩;二認為本條說出許多無益之語,無法解釋的,如舒馳遠;三認為本條可刪的,如柯韻伯。

筆者認為此條語氣不類仲景原文,係後人注釋被傳抄入正文。關於這個問題,應該從兩方麵對待:第一,傷寒論有好多條文,一些注家都認為是王叔和(或王叔和以後的人)所攙入。我意不管是仲景原文也好,不是仲景原文也好,隻要言之成理,持之有故,對臨床有指導意義的,都是古人寶貴經驗,都要以繼承遺產的態度對待它。第二,某些條文確是語無精要,層次淩亂,徒令讀者費解,對臨床指導無補,這類條文不妨刪掉,本條就是這樣。因此,我同意柯氏意見,宜刪。