5.細脈類 細脈,脈體細如蛛絲,多為虛證的脈象;細而至數不明顯為微脈,主陰陽氣絕;細而脈勢的往來不大為濡(軟)脈,主氣虛;細而沉小為弱脈,主血虛失養。
6.大脈類 大脈,脈體闊大非常,多主實證;大而如水沸湧躍為洪脈,主熱實邪盛;大而堅硬為實脈,主胃中有實邪。
7.短脈類 脈氣之來,上不及於關,下不及於尺,主陰陽兩虛。
8.長脈類 脈氣之來,上透魚際,下透尺澤,長而帶緩,是正氣不衰之象;若長而沸湧,當屬陽盛。
五、方 藥
方劑主要由兩方麵構成,第一個方麵是中藥,這是方劑的基礎,簡單講方劑就是根據病情選擇適當的中藥給病人服用;第二個方麵,中藥的選擇與搭配,即所謂“組方”。僅僅有中藥是不夠的。中藥種類有成千上萬種,應該選擇誰,不選擇誰,以及選中的藥物怎樣搭配,每味藥物的用量大小,這都是極其關鍵的。惟其有配伍,才成方劑。
方劑的構成還有其他方麵,如劑型,究竟使用湯藥,還是使用藥丸、藥散、藥丹、藥膏,抑或是藥酒,這些都是醫生處方時要考慮的;另外還有方劑的煎煮方法、服用方法等。但在臨床中,這些方麵均不及“中藥”與“組方”那樣突出和關鍵。故而,在這裏我們隻對中藥和組方進行簡要的介紹。
(一)中藥
1.性味歸經
中醫對藥物的認識主要在於“性味歸經”。其中所說“性”,是指藥物的溫、涼、寒、熱的屬性,也叫做“四氣”;其中所說的“味”,是指藥物的基本的功能方向。藥“味”分為五種,酸、苦、甘、辛、鹹,也叫做“五味”。另外還有淡與澀兩“味”,通常“淡附於甘”“澀附於酸”,而仍稱“五味”;所謂“歸經”,是指藥物對某些髒腑經絡的病變起著主要或特殊的治療作用。進一步講,五味功用如下:
(1)辛:有發散、行氣、行血的作用。如紫蘇葉發散風寒、木香行氣除脹、川芎活血化瘀等。
(2)甘:有補益、和中、調和藥性和緩急止痛的作用。如人參大補元氣、熟地黃滋補精血、飴糖緩急止痛、甘草調和藥性並解藥食中毒等。
(3)酸:有收斂、固澀的作用。如五味子固表止汗、烏梅斂肺止咳、五倍子澀腸止瀉、山茱萸澀精止遺以及赤石脂固崩止帶等。
(4)苦:有清泄火熱、通泄大便、燥濕、堅陰(瀉火存陰)等作用。如黃芩、梔子清熱瀉火,杏仁、葶藶子降氣平喘,半夏、陳皮降逆止嘔,大黃、枳實瀉熱通便,龍膽草、黃連清熱燥濕,蒼術、厚樸苦溫燥濕,知母、黃柏瀉火存陰等。
(5)鹹:有瀉下通便、軟堅散結的作用。如芒硝瀉熱通便,海藻、牡蠣消散癭瘤等。
(6)淡:有滲濕、利小便的作用。淡味藥多用治水腫、小便不利之證。如薏苡仁、通草、燈心草、茯苓、豬苓、澤瀉等。由於《神農本草經》未提淡味,後世醫家主張“淡附於甘”,故多數淡味藥標記藥性時,都以甘淡並列,因此隻言五味,不稱六味。
(7)澀:與酸味藥的作用相似,多用治虛汗、泄露瀉、尿頻、遺精、滑精、出血等證。如蓮子固精止帶,禹餘糧澀腸止瀉,烏賊骨收澀止血等。故本草文獻常以酸味代表澀味功效,或在標明藥性時與酸味並列。
藥物的歸經不同,其治療作用也不同。一種藥物往往主要對某一經或某幾經發生明顯的作用,而對其他經的作用較小。歸經指明了藥物治療病證的適用範圍,也就說明了藥效所在,包含了藥物定性定位的概念。比如,同屬性寒清熱的藥物,有的偏於清肝熱,有的偏於清胃熱,有的偏於清肺熱或清心熱;同屬補藥,也有補肺、補脾、補肝、補腎的不同。反映了藥物在機體產生效應的部位各有側重。
2.中藥舉例 以上便是中藥的扼要介紹。具體藥物的認識,我們以麻黃為例,做一個簡單的了解。
麻 黃
【性味歸經】 辛、微苦、溫。歸肺、膀胱經。
【功效主治】
(1)發汗解表。用於風寒感冒。主治外感風寒,惡寒無汗,發熱頭痛的風寒表實證。常與桂枝相須為用,以增強發汗散寒解表之力,如《傷寒論》之麻黃湯。
(2)宣肺平喘。用於咳嗽氣喘。主治喘咳實證。本品為治療肺氣壅遏所致咳喘的要藥,適於外感風寒而有喘逆咳嗽者,如《和劑局方》中的三拗湯、《傷寒論》中的小青龍湯等。
(3)利水消腫。用於風水水腫。主治風邪襲表,肺失宣降的水腫、小便不利兼有表證的風水證。此外,取麻黃散寒通滯作用,用治風寒痹證、陰疽、痰核,如《外科證治全生集》之陽和湯。
【用法用量】 煎服,2~9g。發汗解表宜生用,止咳平喘多炙用。
【注意事項】 本品發散力強,凡表虛自汗、陰虛盜汗及虛喘均當慎用。
(二)方劑
對於醫生來說,組方通常是最複雜、最艱難的思考過程。方劑的基本配伍原則為“君、臣、佐、使”,這個過程是怎樣開始和進行的,我們通過一首著名方劑“麻黃湯”來解說。麻黃湯,選自東漢張仲景之《傷寒論》。
麻黃湯
【組成】 麻黃8g,桂枝12g,杏仁10g,甘草6g。
【功效】 發汗解表,宣肺平喘。
【主治】 風寒表實證。症見惡寒發熱、頭痛、身體疼痛、無汗而喘、舌苔薄白、脈浮緊。
【方析】
①君藥:麻黃。味辛性溫,入太陽膀胱經。功擅開皮毛達腠理,發汗之力頗強;又入肺經,能宣發肺氣,平喘止咳。
②臣藥:桂枝。本證不僅衛氣鬱遏,且營陰澀滯。麻黃隻能發越衛氣,而不能入營分。故臣以辛甘而溫的桂枝,既能發表解肌助麻黃解表之力,又能溫經散寒通脈解營分之寒凝。
③佐藥:杏仁。肅降肺氣。麻黃配杏仁,一宣一降,則喘咳得平。
④使藥:甘草。甘緩,製約麻、桂峻猛發汗之力,使汗不傷正。
【加減用法】
①若頸項強痛,加葛根解肌舒筋。
②若惡寒不甚,咳嗽痰多較重者,去桂枝,加橘皮、半夏、茯苓、白前、桔梗以化痰止咳。
③喘促胸悶者,加蘇子、桑皮、厚樸等降氣平喘。
④鼻塞流涕重者,加蒼耳子、辛夷以宣通鼻竅。
⑤若兼濕困肌表,肢體酸痛者,加獨活、川芎、羌活、蒼術等祛濕通絡止痛。
⑥若邪鬱肌膚,皮膚瘙癢、皮疹色紅者,加防風、荊芥、蟬蛻、徐長卿、木賊等以祛風止癢。
⑦若兼裏有蘊熱,麵赤煩躁者,加石膏、黃芩等清瀉鬱熱。
1.君臣佐使
組方工作的第一步,確定病人的主證,並據此確定處方的君藥。君藥是方劑中最核心的藥物,或說排在第一位的藥物。君藥針對主病或主證,起主要治療作用,主導整首方劑的性能。如風寒表實證,主症為“風寒外感,導致肌表腠理閉塞”,表現症狀為“身痛無汗”,因此確定君藥為麻黃,意在發汗解表,這也是整首方劑的主導功用。
組方第二步,審視君藥的作用,斟酌是否需要其他藥物來加強君藥的效用,或與之結合使其更加完備。所增之藥則為臣藥,如麻黃湯中所使用的桂枝。因為麻黃隻能發越衛氣,而不能入營分。本證不僅衛氣鬱遏,且營陰澀滯。麻黃之效力不夠完備,故臣以辛甘而溫的桂枝,既能發表解肌助麻黃解表之力,又能溫經散寒通脈解營分之寒凝。
另有一種情況,病人證候複雜,主症之外兼有其他病證,所以在君藥以外,還需要增加對於兼病或兼證起主要治療作用的藥物,如著名方劑“小青龍湯”當中所使用的幹薑、細辛。“小青龍湯最有功,風寒束表飲停胸。”患者表裏同病,既有風寒外感,又有胸內水飲停聚。單一解表,則裏證不除;單治裏證,則表邪不去。宜解表與化飲同用,表裏兼顧,方中肯綮。故而方中麻黃、桂枝合用峻猛發汗,祛除在表之風寒,雙為君藥;幹薑、細辛溫肺化飲,化除在裏之停飲,針對主要的兼證,為臣藥。
組方第三步,審視患者病證,據此確定治療次要症狀的藥物,此為佐藥;抑或加強君臣藥物的治療作用,也為佐藥;或者意在減緩或消除君藥臣藥毒副作用的藥物,如四逆湯中的甘草。
組方第四步,確定使藥。使藥有引經藥及調和藥兩種意義。引經藥,引導方中諸藥歸入特定經脈的藥物,如八正散中的燈心草;調和藥,調和方中諸藥的作用,如麻黃湯中的甘草。甘草是應用最多的調和藥,通常用來和緩藥性,因此被稱為“和事佬”。如在麻黃湯中:“甘草甘緩,製約麻、桂峻猛發汗之力,使汗不傷正。”
另外需要說明的是,君、臣、佐、使,其中每個並沒有數量限製。比如君藥,根據需要,可以由一味藥擔當君藥,也可以由幾味藥配合共同擔當君藥。但通常君藥隻有一味,多則不過兩三味。
2.方藥加減
中醫方劑還有一個極其重要的特點,就是方藥加減的模式,也稱為“化裁”。如前麵麻黃湯所述:“若頸項強痛,加葛根解肌舒筋;若惡寒不甚,咳嗽痰多較重者,去桂枝,加橘皮、半夏、茯苓、白前、桔梗以化痰止咳……”
麻黃湯作為一個基礎,可以對它進行藥味加減,用來應對主證類似而兼證不同,或有其他變化的病人。臨床診療中,醫生通常以某個方劑為基礎,對於同一類的病證都以此方為基礎,根據患者的證候不同,對這首基礎方進行加減化裁。比如補血方劑“四物湯”幾乎適用於一切血虛證病人,但是不同病人在血虛的同時還有各自的不同證候,如血虛發熱,則在四物湯中增加清熱藥物;血虛血瘀的,則增加活血化瘀的藥物;血虛氣滯的,則增加行氣的藥物等。
方劑加減,通常有以下化裁法:
(1)增加新的藥物,以治療基礎方以外的兼證。
(2)減除某個藥物,以消除其不必要的作用。
(3)增加某個藥物的劑量,以加強其作用。
(4)減少某個藥物的劑量,以減弱其作用。
(5)將不同的方劑合用,比如四物湯與四君子湯合用,這是補血方劑與補氣方劑合用的經典化裁。
六、針 灸
針、灸,雖然所用工具不同,但醫理近似。針,通常指針刺。使用細針刺入機體或在人體淺表進行對機體的刺激,但這些刺激不是盲目的,而是有針對性地選擇部位(具體到某個點的位置),並有針對性地進行特定的手法操作;灸,則是在針法類似的基礎上,使用點燃的藥物進行熱烤,乃至直接接觸皮膚進行烤燙或腐蝕性的體表刺激等。針灸法,粗略可分為兩方麵的內容,即選穴和手法(主要應用於針刺治療)。
1.選穴
根據中醫的人體觀,人的身體上分布著一些特定的功能線路,就是經絡。每條經絡上更細致的一些點位在本經的基礎特性之上,還有各自的不同的特性和功用,這些點便是腧穴。根據病證的需要,醫生要特別選取某條經絡,以及某些特定的腧穴,在上麵進行針刺。並且,醫生不止針刺單一腧穴,還要將不同腧穴進行配合協調,像中藥方劑那樣組成“針灸方”,使不同的腧穴在針刺作用下相互影響、協調,共同達到所需要的功能作用。選穴的理論基礎,在於經絡、腧穴具有各個不同的生理與治療功能。例如,手太陰肺經,主治重點為肺、氣管、咽喉、胸部疾病;尺澤,手太陰肺經第5穴,為本條經脈之合穴,位置在“肘橫紋中,肱二頭肌腱橈側凹陷中”,主治感冒、咽喉腫痛、咳嗽、哮喘、咯血。
2.刺法 刺法就是利用不同的手法,達到不同的作用。即使在同一個穴位進行針刺,因為手法不同,也可以達到不同的作用,比如補瀉不同、寒熱不同等。
金元時期竇漢卿在《針經指南》中提出“動、退、搓、進、盤、搖、彈、撚、循、捫、攝、按、爪、切”十四種單式手法,並提出提插、撚轉相結合的複式手法。明代徐鳳《金針賦》集手法之大成,除記載了單式手法、調氣法、出針法之外,重點強調了十四種複式手法,例如五種具有補瀉功能的複合手法:燒山火、透天涼、陽中引陰、陰中引陽、龍虎交戰等。這些手法包括輕重、深淺、針體扭轉方向、快慢、針尖所指方向(順經絡或逆經絡方向),等等。利用不同的針刺手法,可以對病人達到像中藥一樣的滋補、瀉熱等作用。而且在實際臨床中,不同的手法往往可以使病人達到特定的感覺,例如頓覺呼吸通暢、感到身體上特定的部位發熱或發冷(醫生可以事先指出發生感覺的部位及感覺的性質)等。