正文 第六章 西醫篇(二)(2 / 3)

《誓詞》關於膀胱截石術的條規,在今天讀者看來有些費解,它反映了古希臘醫學事業的某些特殊方麵。當年在地中海各國膀胱結石發病率很高,這就造就了一批精手騰胱截石的手術者,並由他們組成了專業屢體。《誓詞》中這方麵的條規,有助於提高膀胱截石術的安全性,也維護夏截石者團體從事這種手術的專業特權,

希氏及其學派並不一概反對墮胎,但認為隻能限於無生命的胎兒,對於一般的人工流產術則持反對態度,認為這是違禁醫德的。在人口控製已成為世界性緊迫問題之一的當代世界,《希氏誓詞》中這一條規無疑顯得十分不合時宜。但我們無需責備2500年前的醫學家及其醫德經典的時代局限性。

直到現代,在世界不少醫學院校舉行的學位授予儀式上,還要全文誦讀《希氏誓詞》;有時,誦讀的已不是《希氏誓詞》的原文,而是近世醫學家根據現代精神作了增減、修改、加工的《誓言》新稿本。“生命短暫,藝術永恒”,《希氏誓言》中所包含的高尚醫德思想和崇高精神,永不會隨著歲月流逝而泯滅其光輝。

希氏的精湛醫術及崇高醫德;博得了數千年來各國醫生的普遍敬仰,讓我們用西方“醫學之父”的一句不朽箴言,來結束本篇:

“哪裏愛人類,哪裏就愛醫術。”第三節現代醫學的臨床思維

——診療特點“臨床思維”是臨床醫學研究的基本方法之一。它雖然沒有形成一門學科,但卻是每個臨床醫生都必須在實際工作中逐步掌握、不斷完善的一種科學的思維方法或稱“技藝”。在客觀條件和知識麵相差不大的情況下,臨床思維能力的高低是決定醫生醫療水平的關鍵因素。思維能力高的醫生往往能診斷出別人看不出的疾病,或采取別人想不到的治療措施,使疑難病得到及時和恰當的診治;思維能力低的醫生卻工作一般化,甚至貽誤病情,使病人蒙受不應有的損失。所謂“庸醫殺人不用刀”不是毫無道理的。但是過去在醫學教育和研究工作中,對於臨床思維沒有給予足夠的重視,缺乏係統的分析與研究。

1983年11月,中國自然辯證法研究會在國內首次召開了“臨床思維學術討論會”一些著名的臨床學家參加了討論,會後將臨床思維的一般過程及其特點整理成文,發表在《醫學與哲學》雜誌上。現載錄如下。一、l臨床思維的一般過程臨床思維就是醫生在診治病人過程中的思維活動,其目的是達到對於病情的正確認識和處理。醫生要在對病人調查研究的基礎上,及時做出判斷並采取對策,這一過程自始至終貫穿著臨床思維。我們經常說的“臨床經驗”實際就是指醫生是否善於使自己的臨床思維與病人客觀實際相符合。

臨床思維可大體分為診斷與治療兩個階段。著先分析診斷過程中的思維活動。“診”是觀察,診察,即對患者的調查研究;“斷”是在此基礎上產生的對病因、症狀及預後等等的判斷。對病人的調查研究包括采取病史、查體和實驗室檢查3方麵的內容。

采取病史:臨床思維由此鄂開始。醫生見到病人,便會產生對其一般情況的印象,聽病人陳述其主要的症狀及病程的同時,就開始分析產生這些症狀的病理生理基礎,同時根據自己的知識和臨床經驗,把得到的資料同已知有關疾病表現進行比較,提出幾種可能的假說,進一步追問發病詳情及相關因素,獲得盡可能多的資料,通過整理綜合,分清主次,理解其發病機製和內在聯係,從而選擇可能性最大的假說,從麵形成臨床印象。

一份好的病史,不是對患者陳述的原始記載,而是反映疾病在具體患者身上發生發展過程的科學記錄。隻有經曆過醫生的思維加工,才能把問診得到的許多寵雜資料有機地聯係起來,整理成有層次、有係統、翔實而又不繁瑣的病史,這種病史能夠生動形象地描繪出疾病發生的過程。通過分析症狀和症狀組合的病理生理機製,可以大致領會它們之間的內部聯係。通過這樣的病史,相當一部分病人疾病的本質已經表露出來,借此即可以得出可靠的診斷意見。即使是醫生未知的疾病,往往也可以從中推測崗病變的部位、性質及程度,從而獲得進一步的明確診斷的線索。

在詢問病史時,醫生既要發揮他們的主導作用,積極地、能動地進行思考,又要特別注意病史的客觀性,盡管醫生受到自己初步假說的影響,在詢問中會有所德重,但仍應力求客觀做出判斷。在弓}導病人陳述病情時,注意避免暗示性的提問,切忌用主觀印象影響患者的陳述,造成病史失真的情況,還應指出,病發生在患者身上,病人雖不一定理解疾病的本質,但他對疾病的感受最真切,他是醫生認識疾病的重要合作者,因此問病史是醫生向病人學習疾病具體表現的機會,即使對於有豐富學識和經驗的醫生也是如此,醫生的主導作用,此時主要體現在他引導病人全麵地、正確地回顧病史的藝術上。

檢查身體(查體):查體是在臨床思維指導下進行的一種技術操作。在查體中,應貫徹全麵檢查和重點檢查相結合的原則。醫生從病史調查中形成了初步印象之後;便著手對與病情有關的部位和項目進行重點檢查,同時酌情進行其他部位的檢查,以驗證醫生當初的印象,這種有指導、有選擇的查體往往能使醫生在短時間內獲得有用的信息,迅速做出正確的判斷和處理,對於重症、急症尤需如此。在查體的過程醫生也希望病人相配合,醫患合作在查體的過程中是很重要的,尤其是一些年輕的未婚女性,在查體過程不是采取應有的合作態度,這樣有的大夫也敷衍了事。客觀與生觀均易造成漏診或誤診,不負責的大夫故然有一點過失,最終受害者也是患者本人,所以不論是大夫做重點檢查或是局部查體,患者均應合作。查體的係統、準確、不遺漏有意義的體征,是正確診斷的必要條件。

實驗室檢查:包括常規檢查與特殊檢查。

常規檢查(血、尿、便)是長期臨床工作經驗提示的有價值的檢查,其操作簡便,而且可以提供從病史和查體中不易發現的異常現象(如尿蛋白、尿糖、大便隱血、血細胞形態和數量的異常等等)。常規檢查對初步印象的驗證、臨床診斷翦形成有較大的幫助,應作為臨床思維的基礎資料看待9因此應予以足夠酶重視。