第九章
2.2 血壓升高是心血管病發病的危險因素
根據流行病學研究標準判斷，血壓升高是腦卒中和冠心病發病的獨立危險因素。中國人群的流行病學研究和一些臨床試驗也為此提供了證據。
2.2.1 血壓升高是中國人群腦卒中發病的最重要的危險因素 中國是腦卒中高發的國家，1997年，WHO-MONICA研究報告顯示，在多國17個監測人群中，北京（1985-1990年）男性（35-64歲）年均腦卒中事件發生率為247/100000，居第5位，女性年均發生率為175/100000，居第2位。在6年監測期間年發病率變化不大，而同期多數其他國家監測人群腦卒中事件發生率呈下降趨勢。我國10組人群前瞻性研究表明：血壓水平和腦卒中發病的相對危險呈對數線性關係，即在控製了其他危險因素之後，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發病的相對危險增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發病危險增高46%。東亞人群彙總分析結果顯示，在中國和日本等東亞人群中，血壓升高對腦卒中發病的作用強度約為西方人群的1.5倍。中國老年收縮期高血壓臨床試驗（Syst-China）在60歲以上老年收縮期高血壓患者中進行隨機化的臨床對照試驗，隨訪4年，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中死亡率降低58%，差異達到統計學顯著性水平，表明有效地降低血壓確能降低致死性腦卒中的發生。以上證據說明血壓升高是中國人群中腦卒中發病的最重要危險因素。
2.2.2 血壓升高是中國人群冠心病發病的危險因素 高血壓是西方人群冠心病的獨立危險因素，已由Framingham研究及以後的多項前瞻性研究所證明，這些研究表明血壓升高，不論是穩定的或不穩定的，收縮期的或舒張期的，在任何年齡，任何性別，都是冠心病發病的獨立危險因素之一。研究表明，血壓水平與冠心病發病呈現連續的、逐步升高的、強的關聯，MRFIT研究顯示，在34萬35-57歲男性白人中隨訪15年後，因血壓升高而造成冠心病額外死亡的總數中，收縮壓在120mmHg-139mmHg的占31.6%，在140mmHg-159mmHg的占42.9，在≥160mmHg者隻占24.1%，這是由於人群中血壓水平在前兩組範圍的居多，而收縮壓≥160mmHg者，固然冠心病發病的相對危險很高，但在人群中居少數。由此可見血壓"正常偏高"及I級高血壓對冠心病發病的重要意義。我國首都鋼鐵公司男工冠心病危險因素的前瞻性研究顯示，收縮壓在120mmHg-139mmHg，冠心病發病的相對危險比<120mmHg者增高40%，在140mmHg-159mmHg者增高1.3倍，同樣說明血壓升高在中國人群中對冠心病發病的作用。
以上研究結果表明，血壓水平對心血管病發病危險的影響是連續的，因此任何對高血壓的定義都是人為的，許多與血壓升高有關的疾病可以發生在通常被認為是"正常"血壓的人群之中。由於在中國人群中血壓升高對心血管病發病的作用強度大於西方人群，如采取全人群和高危人群相結合的策略，加強高血壓的一級預防和人群防治，以降低整個人群的血壓水平，同時加強對高血壓患者的管理和治療，必將對預防心血管病產生更大的效果。
2.2.3 血壓升高增加心力衰竭和腎髒疾病的危險 有高血壓病史的人發生心力衰竭的危險比沒有高血壓病史者高6倍，而舒張壓每降低5mmHg，可能使發生終末期腎髒病的危險減少1/4。
2.2.4 脈壓對老年人心血管病發病的影響 脈壓大是反映動脈彈性差的指標。中國老年收縮期高血壓臨床試驗（Syst-China），歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗（Syst-Eur）和歐洲老年高血壓臨床試驗（EWPHE）結果的彙總分析顯示，60歲以上老年人在調整了性別、年齡、心血管病史，吸煙和積極治療等因素之後，基線脈壓（收縮壓和舒張壓之差）與總死亡、心血管病死亡、腦卒中和冠心病發病均呈顯著正相關。雖然現在尚不能肯定脈壓與心血管病的關聯獨立於收縮壓和舒張壓，但對於脈壓問題應引起重視。
2.3 心血管病發病的其他危險因素
近年的研究顯示，心血管病發病是多種危險因素綜合作用的結果，幾種危險因素中度升高時心血管病發病的絕對危險可以超過單獨一種危險因素高度升高造成的危險。例如，輕型高血壓者，心血管病發病的危險不僅取決於血壓水平，同時決定於其他危險因素的水平。高血壓病人發生心血管病的絕對危險，除血壓水平外，在相當大的程度上由其他危險因素來決定，因此在我們考慮高血壓病人的治療方針和力度時，不僅應根據其血壓水平，還應同時考慮其他危險因素的狀況，這是新的高血壓防治指南與過去相比不同的特點。以下簡述影響心血管病發病的其他危險因素：
2.3.1 年齡：心血管病的發病隨年齡而升高，例如北京居民，從35-74歲，每10年，冠心病發病率增高3到1倍，腦卒中發病率增高4到1倍。這是由於多數心血管病的危險因素水平均隨年齡的增長而增高，雖然年齡越大增高的速度有所減慢，但由於老年發病率高，故有關因素導致發病的絕對危險仍然很高。
2.3.2 性別：男性心血管病發病率高於女性，我國14人群監測5年的結果顯示，25-74歲男性冠心病發病率為女性的1.1-6.2倍，男性腦卒中發病率為女性的1.2-3.1倍。因此對男性病人更應加強幹預。
2.3.3 吸煙：我國人群吸煙率很高，在男性達到60-70%，女性較低，但也達7%左右。我國10組隊列人群的前瞻性研究表明，吸煙者與不吸煙者，冠心病發病的相對危險增高約2倍，缺血性腦卒中發病的相對危險增高約1倍，癌症死亡的危險增高45%，總死亡的危險增高21%。據北京心血管病人群監測配對研究表明：吸煙對急性心肌梗塞的危害與吸煙總量的平方成正比，吸煙總量每增加1倍危害增加4倍，北京監測區人群吸煙對急性心肌梗塞的歸因危險度為43%。吸煙不僅是心血管病的危險因素，也是呼吸係統疾病和癌症的危險因素。
2.3.4 血脂異常：血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的危險因素，雖然我國人群的總膽固醇水平目前尚低於西方人群，但首鋼男工的前瞻性研究表明，血清總膽固醇水平200-239mg/cl者，冠心病的發病危險為低於200mg/dl者的2倍，超過240mg/cl者為低於200mg/cl者的3倍，說明血清膽固醇升高仍然是我國人群冠心病發病的危險因素。上海一組工廠職工前瞻性研究的結果顯示，雖然該人群的血清總膽固醇水平遠低於西方人群，但其與冠心病死亡的相對危險仍呈對數線性關係，表明血清膽固醇作為冠心病發病的危險因素，其作用沒有最低閾值。另一方麵，值得注意的是，已有研究資料顯示血清總膽固醇過低，例如低於140mg/cl，有可能增加出血性腦卒中的發病危險。我國是腦卒中高發的國家，應強調將血清總膽固醇控製在適宜水平。