在生活中,消費者可能會遇到這樣的情況,在附加醫療險續保時被拒保了,因而消費者會很納悶,保險本來就是分擔風險的,豈能出過一次險就不再續保呢?對此專家建議說,在投保附加險時一定要認清附加險的性質,是否可以續保以及續保的條件等。
典型案例
2004年8月,關先生為妻子在保險公司購買了一份重大疾病險,分20年繳費,年繳費3000多元,同時這份重疾險還附加了兩個附加醫療險,這兩個附加險種的保費加起來每年隻需280元,卻涵蓋了住院醫療費用報銷和每日住院補貼兩項。值得一提的是,這兩份附加險必須依靠高額的主險才能購買,正是綜合考慮了兩個附加險的優惠條件,關先生才下定決心為妻子投保了包括主險在內的這三份保險。關先生認為,這樣一來,即使是小病小災也都有了保障。
2010年10月,關先生的妻子因突發急性胃炎住進了醫院,10天時間共花費了2300多元。在向保險公司提交了理賠申請後,很快,保險公司就給付了近1900元的費用。正當關先生夫婦慶幸自己選對了保險公司時,卻被告知,保險公司通過對關太太的兩個附加險重新核保後,決定在新的一年裏停止為關太太續保醫療附加險。
關先生接到這個通知後非常憤怒,他認為,當初自己在投保時,就看到條款上明明白白寫著“一年內可以不限次數報銷”,自己的妻子在前幾年一次都沒有理賠過,為什麼發生了一次理賠後就遭到了拒保呢?關先生當初的保險代理人告訴他,這屬於附加險,保險公司一年要審核一次,當投保人的身體狀況發生變化時,保險公司就有權決定是否繼續為她辦理續保,而所謂的“一年內可以無數次報銷”,是保障投保人已經投保的這一年的。
在不得已的情況下,關先生與保險公司的負責人進行了多次協商,保險公司終於答應續保,但續保條件需要增加一項特別約定,那就是:“在本保險有效期間內,被保險人因上消化道部位所患疾病及其並發症導致的醫療費用,本公司不承擔保險責任。”對此,保險公司的解釋是:“附加險要一年一簽,對於已知的風險將不予以承保。因商業保險不同於社保,保險公司和消費者一樣,都是共擔風險的。”
對於保險公司給出的說法,關先生感覺自己被騙了,因為當初推銷員在推銷保險時,隻一味地向自己說明該條款是如何優厚,根本就沒提每年都需要續簽和核保的事。如果早知道附加險也會“玩變臉”,自己在之前根本就不會考慮購買價格昂貴的主險。
你不知道的內幕
針對關先生的遭遇,多家保險公司給出的解釋是:“關先生為妻子購買的主險為長期險,合同期限為終身,隻是選擇的繳費方式為年繳,而關先生購買的附加住院醫療險為短期健康險,合同期限是一年。雖然繳費形式都是一年一繳,但合同的履行期限卻不同。醫療附加險的保險期為一年,這種類型的保險每年都需審核,保險公司要對被保險人身體狀況做出重新評估,如果風險過大就會拒保。”保險公司一名工作人員還特別指出,“關太太投保的保險合同裏就有條款提示:本附加合同的保險期限是一年,續保時本公司有權根據被保險人的情況,決定是否接受續保;若接受續保,本公司有權在續保時調整保險費用。”
對於保險公司這種說法,另一家保險公司的首席核保師也表示認同:“為什麼第二年就不保了?我認為這是合理的,一般來說,附加險的保險期就隻有一年,第二年續保時,保險公司會根據當年被保險人的健康狀況決定是否續保,如果被保險人健康狀況不佳,保險公司一般就會有三種處理方式:一是加費;二是增加條件承保(即與被保險人簽訂除外責任書);三是拒保。事實上,關先生後來的處理就屬於有條件承保。”