8. Graves眼病（GO）男性多見，多數GD先於GO或兩者同時發生。5%的患者僅有突眼而無甲亢症狀，TT4和TT3正常，稱為甲狀腺功能正常的GO（EGO）。單眼受累的患者占10%～20%。患者自訴眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、複視、視力下降，查體見眼球突出、眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限，嚴重者眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜外露或潰瘍、全眼炎，甚至失明。大部分患者病情活動持續6～12個月後，炎症症狀逐漸緩解，進入穩定期。部分患者可以複發。
2006年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出了GO病情的分級標準，該標準采用突眼度、複視和視神經損傷三個指標評估GO病情的嚴重程度。國際4個甲狀腺學會還提出了判斷GO活動的評分方法（clinical activity score，CAS），即以下7項表現各為1分，CAS積分達3分判定為疾病活動。得分越高，活動度越高。① 自發性球後疼痛；② 眼球運動時疼痛；③ 眼瞼紅斑；④ 結膜充血；⑤ 結膜水腫；⑥ 淚阜腫脹；⑦眼瞼水腫。
【輔助檢查】
1.血清總甲狀腺素（TT4）T4全部由甲狀腺產生，血清中99.96%的T4以與蛋白結合的形式存在，其中80%～90%與TBG結合。血清T4受TBG等結合蛋白量以及蛋白與激素的結合力變化的影響。如排除此方麵因素，TT4可作為診斷甲亢的主要指標。甲亢時TT4增高。
2.血清總三碘甲腺原氨酸（TT3）20%T3由甲狀腺產生，80%T3由T4在外周組織轉換而來。TT3也受TBG影響。甲亢時TT3增高，T3與T4的比值增加。TT3是診斷T3型甲亢的特異性指標。
3.血清遊離甲狀腺素（FT4）、遊離三碘甲腺原氨酸（FT3）遊離甲狀腺激素是實現激素生物效應的主要部分，其血液中水平不受TBG的影響，可直接反映甲狀腺功能狀態，是診斷臨床甲亢的首選指標。
4.促甲狀腺激素（TSH）血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標。目前采用免疫化學發光法測定敏感TSH和超敏TSH。TSH成為篩查甲亢的一線指標，尤其對亞臨床甲亢和亞臨床甲減的診斷具有重要意義。GD時TSH降低。
5. 131I攝取率是診斷甲亢的傳統方法，但目前已少用。現主要用於131I治療前的準備及甲狀腺毒症病因的鑒別。甲狀腺功能亢進症131I攝取率增高，攝取高峰前移；破壞性甲狀腺毒症131I攝取率減低。
6. TSH受體抗體（TRAb）新診斷的GD患者血中TRAb陽性率高。雖通常檢測到的TRAb不能反映其為刺激性（TSAb）或抑製性（TSBAb），但臨床表現為GD時，可將TRAb視為TSAb。TRAb可作為判斷治療前病情活動情況、治療後可否停藥的重要指標。
7. TSH受體刺激抗體（TSAb）是診斷GD的重要指標之一。TSAb反映了抗體對甲狀腺細胞的刺激功能。85％～100％的新診斷GD患者血中TSAb陽性。
8.影像學檢查超聲、CT、MRI有助於明確甲狀腺的大小、形態及胸骨後甲狀腺、GO的診斷，可根據需要選用。
9.放射性核素掃描能明確甲狀腺的攝取功能及有攝取功能的甲狀腺組織的大小。
【診斷要點】根據高代謝綜合征、彌漫性甲狀腺腫大的表現，結合血清T4、T3增高，TSH減低，可考慮診斷GD。眼球突出和其他浸潤性眼征，脛前黏液性水腫，TRAb、TSAb陽性等是診斷GD的輔助條件。小兒及老年人表現為不典型甲亢，確診有賴於甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查。
【治療要點】目前尚不能對GD進行病因治療。針對甲亢有三種治療方法：抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD）、131I和手術治療。
1.抗甲狀腺藥物治療
（1） 常用藥物ATD分為硫脲類和咪唑類兩類。硫脲類有丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶（methylthiouracil，MTU）等；咪唑類有甲巰咪唑（methimazole，MMI）和卡比馬唑（carbimazole，CMZ）等。臨床常用MMI和PTU，二者均抑製甲狀腺合成TH。但PTU還具有在外周組織阻滯T4轉變為T3的作用，且發揮作用較MMI快，故嚴重病例及甲狀腺危象時作為首選藥物。
（2） 適應證① 病情輕、中度患者；② 甲狀腺輕、中度腫大者；③ 年齡在20歲以下者；④ 孕婦、高齡或由於其他嚴重疾病不宜手術者；⑤ 手術前或131I治療前的準備；⑥ 手術後複發而不宜進行131I治療者。
（3） 劑量與療程以PTU為例，如用MMI則劑量為PTU的1/10。治療分為初治期、減量期及維持期三個階段。① 初治期：PTU每日300～450 mg，分3次口服，持續6～8周；② 減量期：TH恢複正常或症狀緩解後逐漸減量，每2～4周減量1次，每次減量50～100 mg，3～4個月減至維持量；③ 維持期：每日50～100 mg，維持1～1.5年。療程中定期隨訪，不宜隨意中斷藥物。治療過程中出現甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時可酌情減少ATD劑量，必要時加用左甲狀腺素。
（4） 停藥指標ATD持續治療18～24個月，且維持期保持甲狀腺功能正常，可以停藥。停藥依據：① 症狀消失，甲狀腺腫明顯縮小，血管雜音消失；② 眼征好轉或消失；③ 血T3、T4和TSH恢複正常；④ 血TSAb（或TRAb）滴定度明顯下降。
2. 131I治療
（1） 治療機製及安全性131I被甲狀腺攝取後釋放出β射線，破壞甲狀腺濾泡而減少TH的合成。β射線在組織內的射程僅有2 mm，且不被甲狀腺以外的髒器攝取，故對心、肝、血液係統等無輻射損傷，可安全治療患有這些髒器合並症的重度甲亢患者。此法安全簡便，總有效率、臨床治愈率高，複發率低，已成為歐美國家治療成人甲亢的首選療法。
（2） 適應證和禁忌證適應證有：① 成人Graves病伴Ⅱ度以上甲狀腺腫大；② ATD過敏或治療失敗；③ 甲亢術後複發；④ 甲狀腺毒症性心髒病或甲亢伴其他病因的心髒病；⑤ 甲亢合並白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；⑥ 老年甲亢；⑦甲亢合並糖尿病；⑧毒性多結節性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結節合並甲亢。相對適應證有：① 青少年和兒童甲亢，ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證者；② 甲亢合並肝腎等髒器功能損害；③ 輕度和穩定期的中、重度Graves眼病。禁忌證：妊娠或哺乳期婦女。
（3） 並發症① 甲狀腺功能減退：是131I治療的主要並發症，需長期補充甲狀腺激素。發生率隨治療後時間的延長而升高；② 放射性甲狀腺炎：發生在131I治療後7～10日，嚴重者可給予阿司匹林或糖皮質激素治療；③ 偶可誘發甲狀腺危象；④ 有時可加重浸潤性突眼。
3.手術治療
（1） 手術方式及效果通常采用甲狀腺次全切除術，治愈率約為95%。主要並發症為甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷。
（2） 適應證① 中、重度甲亢，長期藥物治療無效，或停藥後複發；② 甲狀腺腫大明顯，有壓迫症狀；③ 胸骨後甲狀腺腫；④ 結節性甲狀腺腫伴甲亢，疑似與甲狀腺癌並存者；⑤ 兒童甲亢服用ATD治療效果差者；⑥ 妊娠期甲亢藥物控製不佳者，可於妊娠中期行手術治療。
（3） 禁忌證① 伴嚴重Graves眼病；② 合並較重心、肝、腎、肺等疾病，不能耐受手術者；③ 妊娠早期（3個月內）及晚期（第6個月後）。
4.其他藥物治療
（1） 複方碘口服溶液抑製TH的釋放，僅用於術前準備和甲狀腺危象。
（2） β受體阻滯劑可阻斷TH對心髒的興奮作用，抑製外周T4向T3轉換，可較快控製甲亢的臨床症狀。主要在ATD初治期使用，也用於131I治療前後及甲狀腺危象時。常用普萘洛爾10～40 mg，3～4次/日。
5.甲狀腺危象的防治① 針對誘因治療；② 抑製TH合成：首選PTU 600 mg口服或經胃管注入；以後每6小時給予250 mg，待症狀緩解後減至一般治療劑量；③ 抑製TH釋放：服PTU 1小時後加用複方碘口服溶液5滴，以後每8小時1次，或碘化鈉1.0 g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜脈滴注24小時，以後視病情逐漸減量，一般使用3～7日；④ β受體阻滯劑：普萘洛爾20～40 mg，每6～8小時口服1次，或1 mg稀釋後緩慢靜脈注射；⑤ 腎上腺糖皮質激素：氫化可的鬆50～100 mg加入5%～10%葡萄糖液中靜脈滴注，每6～8小時1次；⑥ 透析：上述常規治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施，迅速降低血漿TH濃度；⑦對症、支持治療：降溫，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂等。
6. Graves眼病的治療治療方法依病情輕重而異，有效地控製甲亢是治療的關鍵。
（1） 輕度GO病程一般呈自限性，不需強化治療，治療以局部治療和控製甲亢為主。有效地控製甲亢是基礎性治療；局部治療包括戴有色眼鏡，使用人工淚液，夜間遮蓋結膜，抬高床頭等。
（2） 中度和重度GO在上述治療基礎上進行強化治療，主要包括：① 糖皮質激素：甲潑尼龍500～1000 mg加入生理鹽水靜脈滴注衝擊治療，隔日或每日一次，連續3次；或潑尼鬆每日40～80 mg，分次口服，持續2～4周，每2～4周減量2.5～10 mg/d，持續治療3～12個月。② 球後放射治療：對近期的軟組織炎症和近期發生的眼肌功能障礙效果較好，與糖皮質激素聯用可以增強療效。③ 眶內減壓手術：切除眶壁和（或）球後纖維脂肪組織。
7.妊娠期甲亢的治療① ATD治療：可在妊娠全程給予ATD治療。PTU不易通過胎盤，宜首選。初治劑量每日300 mg，維持劑量每日50～100 mg，需密切觀察甲狀腺功能變化，使血清TT3、TT4維持在妊娠期正常值的上限水平；② 手術治療：發生在妊娠初期的甲亢，經PTU治療控製症狀後，可選擇在妊娠4～6個月做甲狀腺次全切除術；③ 哺乳期的ATD治療：首選PTU，一般認為PTU每日300 mg對哺乳嬰兒是安全的。
8.甲狀腺毒症性心髒病的治療① ATD治療：立即給予足量ATD，控製甲狀腺功能至正常。② 131I治療：經ATD治療控製甲狀腺毒症症狀後，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。③ β受體阻滯劑：普萘洛爾可控製心動過速，也可用於心動過速導致的心力衰竭。為克服普萘洛爾引起的抑製心肌收縮力的不良反應，需同時使用洋地黃製劑。④ 充血性心力衰竭的處理：與未合並甲亢者相同，但洋地黃用量需增加。⑤ 心房纖顫的治療：使用普萘洛爾和（或）洋地黃控製心室率。甲亢控製後可行電複律。
【護理診斷/問題及護理措施】
1.營養失調：低於機體需要量與代謝率增高、蛋白質分解加速導致代謝需求增加有關。
（1） 飲食護理給予高糖類、高蛋白、高維生素及富含礦物質的飲食，以滿足機體高代謝需要。成人每日總熱量應在12 000～14 000 kJ（286～334kcal）以上，約比正常人高50％。蛋白質每日每千克體重1～2 g，增加食物中奶類、蛋類、瘦肉等優質蛋白的攝入。多攝入新鮮蔬菜和水果。每日飲水2000～3000 ml，以補充因大量出汗、腹瀉及呼吸加快引起的水分丟失，但有心髒疾病者除外，以防水腫和心力衰竭加重。禁止攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起精神興奮。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入、調味清淡可改善排便次數增多等消化道症狀。避免進食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等海產品，慎食卷心菜、花椰菜、甘藍等易致甲狀腺腫的食物。
（2） 用藥護理有效的藥物治療可使患者體重增加，護士應指導其按時按量規律服藥，不可自行減量或停藥，並密切觀察藥物的不良反應，及時處理。抗甲狀腺藥物的常見不良反應及其處理措施如下：① 粒細胞減少：多發生在用藥後2～3個月內，嚴重者可發生粒細胞缺乏症，患者多有頭昏、食欲缺乏、乏力，部分伴有感染症狀。應指導患者定期化驗血常規，白細胞低時遵醫囑給予促進白細胞增生藥物。外周血白細胞低於3.0×109/L或中性粒細胞低於1.5×109/L時，應停用ATD。② 藥疹：較常見為皮膚瘙癢、輕度皮疹，可口服抗組胺藥。如出現嚴重皮疹則應立即停藥，以免發生剝脫性皮炎。③ 中毒性肝病：多在用藥後3周發生，表現為轉氨酶顯著上升、肝細胞壞死等。應指導患者定期化驗肝功能。④ 其他：如發生抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎，應立即停藥。