1.胸大肌(pectoralis major)位於胸廓前上壁的淺層,起自鎖骨內側半、胸骨和第1~6肋軟骨,肌束向外側集中,呈扇形,止於肱骨大結節脊。收縮時,可使肩關節內收、旋內和前屈;若上肢固定則可上提軀幹,也可提肋助吸氣。
2.胸小肌(pectoralis minor)位於胸大肌的深麵,呈三角形。收縮時,將肩胛骨拉向前下方。當肩胛骨固定時,可提肋助吸氣。
3.前鋸肌(serratus anterior)為附於胸廓側壁的寬大扁肌,以數個肌齒起自上位8~9個肋骨的外麵,肌束斜向後上,經肩胛下窩前方,止於肩胛骨內側緣和下角。收縮時,拉肩胛骨向前並使其緊貼胸廓;下部肌束收縮可使肩胛骨下角外旋,助臂上舉;當肩胛骨固定時,可上提肋助深吸氣。若此肌癱瘓,可導致臂的上舉功能喪失,並引起“翼狀肩”。
4.肋間外肌(intercostales externi)居各肋間隙的淺層,起自上位肋的下緣,肌束斜向前下方,止於下位肋的上緣。收縮時,可提肋助吸氣。
5.肋間內肌(intercostales interni)位於肋間外肌的深麵,起自下位肋的上緣,肌束斜向後上方,止於上位肋的下緣。收縮時,可降肋助呼氣。
(三)膈
膈(diaphragm)為向上呈穹窿狀的扁肌,位於胸、腹腔之間,構成胸腔的底和腹腔的頂。膈的肌束起自胸廓下口周緣和腰椎前麵,共同形成周邊的肌腹部分,然後各部肌束向中央集中移行為腱膜,其腱膜即稱中心腱。在胸骨部與肋部起點處或肋部與腰部起點處,通常留有三角形的無肌纖維區,為膈的薄弱區,此處易發生膈疝。
膈上有三個裂孔:①主動脈裂孔(aortic hiatus),在第12胸椎前方,內有主動脈和胸導管通過;②食管裂孔(esophageal hiatus),在主動脈裂孔的左前上方,約平第10胸椎,內有食管和迷走神經通過;③腔靜脈孔(vena caval foramen),在主動脈裂孔的右前上方的中心腱內,約平第8胸椎,內有下腔靜脈通過。
膈是重要的呼吸肌,收縮時,膈穹窿下降,胸腔容積擴大,產生吸氣;舒張時,膈穹窿上升,胸腔容積變小,產生呼氣。若膈與腹肌同時收縮,則能增加腹壓,並協助排便、嘔吐及分娩等活動。
(四)腹肌
腹肌位於胸廓下部與骨盆之間,參與構成腹腔的前外側壁和後壁。
1.前外側群包括位於腹前外側壁的三塊扁肌(腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)和腹直肌。
(1)腹直肌(rectus abdominis)位於腹壁前正中線的兩側,由兩側三塊扁肌的腱膜形成的腹直肌鞘包裹,肌的全長被3~4條橫行的腱劃分成多個肌腹。腱劃與腹直肌鞘前層結合緊密,但與腹直肌鞘後層遊離。
(2)腹外斜肌(obliquus externus abdominis)位於腹前外側壁的最淺層,肌束由外上斜向前內下方,大部分在腹直肌外側緣移行為腹外斜肌腱膜,並參與構成腹直肌鞘的前層,最後至腹壁前正中線處與對側的腹外斜肌腱膜相互交織成白線。腹外斜肌腱膜的下緣卷曲增厚,連於髂前上棘與恥骨結節之間,稱腹股溝韌帶(inguinal ligament),在恥骨結節的外上方,形成一個三角形裂孔,稱腹股溝管淺(皮下)環。
(3)腹內斜肌(obliquus internus abdominis)位於腹外斜肌深麵,肌束呈扇形斜向前上方,大部分肌束在腹直肌外側緣處移行為腱膜,分別構成腹直肌鞘的前、後層,並止於腹壁前正中的白線。腹內斜肌下部的腱膜與腹橫肌下部的腱膜會合,在腹股溝管淺環後方形成腹股溝鐮(或稱聯合腱),止於恥骨梳的內側份。自腹內斜肌下緣發出小部分肌束,與腹橫肌最下部的肌束一起包繞精索和睾丸,稱為提睾肌(cremaster),收縮時,可上提睾丸。
(4)腹橫肌(transversus abdominis)位於腹內斜肌的深麵,肌束橫行向內側,在腹直肌的外側緣移行為腱膜,參與構成腹直肌鞘的後層,並終於白線。腹橫肌下緣的腱膜和部分肌束分別參與腹股溝鐮和提睾肌的構成。
腹前外側肌群具有保護腹腔髒器的作用;當腹肌與膈協同收縮時,可增加腹壓,以協助排便、嘔吐、咳嗽和分娩;並能降肋助呼氣;還可使脊柱前屈、側屈和旋轉。
2.後群有腰大肌和腰方肌,腰大肌將在下肢肌中敘述。
腰方肌(quadratus lumborum)位於腹後壁脊柱的兩側,其後方為豎脊肌。收縮時能下降和固定第12肋,一側收縮可使脊柱側屈。
3.腹前外側壁的局部結構
(1)腹直肌鞘(sheath of rectus abdominis)為包裹腹直肌的纖維性鞘。由腹外側壁的三層扁肌的腱膜構成。鞘的前層完整,由腹外斜肌腱膜和腹內斜肌腱膜的前層愈合而成,並與腱劃緊密融合;後層由腹內斜肌腱膜的後層和腹橫肌腱膜愈合而成,在臍下4~5cm處,後層完全轉至腹直肌的前麵參與構成鞘的前層,使該處下緣遊離並形成凸向上的弧形線,稱弓狀線(半環線。此線以下鞘的後層缺如,腹直肌後麵直接與腹橫筋膜相貼。
(2)白線(linea alba)位於腹前壁正中線上,左、右腹直肌鞘之間,上至劍突,下達恥骨聯合,由兩側三層扁肌的腱纖維交織而成。白線上寬下窄,堅韌而缺乏血管,其中部稍下方有一纖維性瘢痕組織稱臍環,是腹壁薄弱區之一,可發生臍疝。白線是臨床腹部手術切口的常選部位。
(3)腹股溝管(inguinal canal)位於腹股溝韌帶內側半的上方,是腹前壁下部的三層扁肌或腱膜和筋膜之間由外上斜向內下方的裂隙,長約4~5cm,男性有精索、女性有子宮圓韌帶通過。腹股溝管內口稱腹股溝管深(腹)環,位於腹股溝韌帶中點上方約1.5cm處,為腹橫筋膜形成的裂隙;外口即腹股溝管淺(皮下)環。
(4)腹股溝(海氏)三角(Hesselbach三角)位於腹前壁下部,是由腹直肌外側緣、腹股溝韌帶和腹壁下動脈圍成的三角形區域。
4.腹部筋膜包括淺筋膜、深筋膜和腹內筋膜。
(1)淺筋膜包裹於皮下,在腹壁上部為一層,在臍平麵以下分為淺、深兩層。淺層為脂肪層,又稱Camper筋膜,向下與股部的淺筋膜相延續;深層為膜性層,又稱Scarpa筋膜,向下可附著於大腿闊筋膜。
(2)深筋膜可分數層,分別覆蓋各層肌。
(3)腹內筋膜貼附在腹壁的內麵,其中腹橫筋膜範圍最大,貼在腹橫肌、腹直肌鞘及腹直肌(弓狀線以下)的內麵。
腹股溝管和腹股溝三角的臨床意義
腹股溝管和腹股溝三角均為腹壁的薄弱區。在病理情況下,腹腔內容物經此三角突出,並經腹股溝管後壁進入腹股溝管,稱腹股溝直疝;若腹腔內容物經腹股溝管深環入腹股溝管,再從皮下環突出至陰囊,稱腹股溝斜疝。腹壁下動脈可作為腹股溝直疝與斜疝的鑒別標誌。
五、四肢肌
(一)上肢肌
上肢肌按其所在部位可分上肢帶肌(肩肌)、臂肌、前臂肌和手肌。
1.上肢帶肌上肢帶肌配布於肩關節周圍,均起自上肢帶骨,止於肱骨,可運動肩關節,並增強肩關節的穩固性。
(1)三角肌(deltoid)位於肩外側部,呈三角形,形成肩部的圓隆形。起自鎖骨的外側段、肩峰和肩胛岡,肌束覆蓋肩關節的前、後、外側,並逐漸向外下方集中,止於肱骨的三角肌粗隆。該肌收縮時,主要可使肩關節外展,前部肌束可使肩關節前屈和旋內,後部肌束可使肩關節後伸和旋外。三角肌也是常選的肌注射部位。
(2)岡上肌起自肩胛骨的岡上窩,越過肩關節的上方,止於肱骨大結節的上部,可使肩關節外展。
(3)岡下肌起自肩胛骨的岡下窩,經肩關節的後方,止於肱骨大結節中部,可使肩關節旋外。
(4)小圓肌位於岡下肌的下方,起自肩胛骨外側緣的背麵,止於肱骨大結節的下部,可使肩關節旋外。
(5)大圓肌位於小圓肌的下方,起自肩胛骨下角的背麵,經肩關節的前下方,止於肱骨小結節脊,可使肩關節內收、旋內。
2.臂肌臂肌分前群的屈肌和後群的伸肌。
(1)前群
1)肱二頭肌(biceps brachii)呈梭形,起端有長、短兩個頭,長頭在外側,起自肩胛骨的盂上結節,通過肩關節囊,經結節間溝下降;短頭在內側,起自肩胛骨的喙突,兩頭在臂中部會合成一個肌腹,經肘關節的前方,以肱二頭肌腱止於橈骨粗隆。其作用是屈肘關節,長頭還協助屈肩關節;當前臂屈並處於旋前位時,肱二頭肌可使前臂旋後。
2)喙肱肌位於肱二頭肌短頭的後內方,可使肩關節前屈和內收。
3)肱肌位於肱二頭肌下半部的深麵,可屈肘關節。
(2)後群肱三頭肌(triceps brachii)位於肱骨後方,起端有長頭和內、外側三個頭,長頭起自肩胛骨的盂下結節,內側頭和外側頭分別起自橈神經溝內下方和外上方的骨麵,三頭向下合成肌腹,以一扁腱止於尺骨鷹嘴。其作用是伸肘關節,長頭還可使肩關節後伸和內收。
3.前臂肌前臂肌位於尺、橈骨的周圍,有19塊,大多數是長肌,其遠側端形成肌腱,分前(屈肌)、後(伸肌)兩群。
(1)前群位於前臂的前麵和內側,共9塊,分四層排列。
1)第一層有5塊,肱橈肌(brachioradialis)起自肱骨外上髁的上方,其餘四肌共同以屈肌總腱起自肱骨內上髁的前麵及前臂深筋膜,在前臂淺層自橈側向尺側依次排列為:肱橈肌、旋前圓肌(pronator teres)、橈側腕屈肌(flexor carpi radialis)、掌長肌(palmaris longus)、尺側腕屈肌(flexor carpi ulnaris),向下以長肌腱分別止於橈骨莖突、橈骨中部、掌骨底、掌腱膜和豌豆骨。肱橈肌有屈肘關節作用,旋前圓肌有屈肘關節並使前臂旋前的作用,橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌均可屈腕,此外,橈側腕屈肌和尺側腕屈肌還分別可使腕外展或內收。
2)第二層隻有1塊,即指淺屈肌(flexor digitorum superficialis)。
起自肱骨內上髁和尺、橈骨前麵,肌束向下移行為4條肌腱,通過腕管和手掌,分別進入第2~5指的指腱鞘,每一條肌腱在近節指骨中部又分為兩腳,止於中節指骨體的兩側。有屈腕、屈掌指關節和屈第2~5指近側指間關節的作用。
3)第三層有2塊,緊貼於橈、尺骨及前臂骨間膜的掌側麵。拇長屈肌(flexor pollicis longus)位於橈側,可屈拇指指間關節和掌指關節。指深屈肌flexor digitorum profundus位於尺側,向下逐漸分成4條肌腱,共同經腕管入手掌,在指淺屈肌腱的深麵分別進入第2~5指的指腱鞘,止於遠節指骨底掌側。可屈第2~5指的遠側與近側的指間關節、掌指關節和橈腕關節。