【操作要點】
1.穿刺前準備
穿刺前應做出血、凝血檢查，對有出血傾向的患者操作時要特別注意，對血友病患者絕對禁止行此檢查。在操作前應向患者解釋，讓患者放鬆，避免過度緊張，必要時可使用鎮靜劑。準備好骨髓穿刺包2個（1個備用）、載玻片、2%利多卡因、消毒用具及紗布、膠布等。
2.穿刺步驟
(1)定位：①髂前上棘穿刺點，位於髂前上棘後1～2cm，該處骨麵較平，易於固定，操作方便，無危險性；②髂後上棘穿刺點，位於骶椎兩側，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當於第1、第2肋間隙的位置，骨薄而穿刺危險性大，故不常應用；④腰椎棘突穿刺點，位於腰椎棘突突出處。
(2)體位：髂後上棘穿刺時，患者取俯臥位；胸骨和髂前上棘穿刺時，取仰臥位；棘突穿刺時，取坐位或側臥位。
(3)常規消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。以2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。
(4)將骨髓穿刺針調節至合適長度（胸骨穿刺約1.0cm、髂骨穿刺約1.5cm),以左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針垂直進針（若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨麵成30°～40°)，當針尖接觸骨質後則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩慢進入骨質，當有明顯突破感，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定好，則應再鑽入少許達到固定為止。
(5)拔出針心，放於無菌盤內；接上幹燥的10mL注射器，用適當力量抽吸，即可抽到紅色骨髓液，此時患者可感到一種輕微銳痛。將骨髓液滴於載玻片上，立即塗片4～6張送檢。
(6)如未能抽出骨髓液，可能是針腔被皮膚或皮下組織堵塞或幹抽，此時應重新插上針心，稍加旋轉或再鑽入少許或退出少許，再行抽吸。
(7)抽吸完畢，將針心重新插入；左手取無菌紗布置於針孔處，右手將穿刺針拔出，隨即將紗布蓋於針孔上，並按壓1～2分鍾，再用膠布將紗布加壓固定。
【注意事項】
1.穿刺針和注射器必須幹燥，以免發生溶血。穿刺針的針心和針體要大致吻合，不能留有太多空隙，否則易被堵塞，因此最好能準備一個備用包。
2.穿刺針頭進入骨質後避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內側骨板，造成意外。
3.如作塗片行細胞形態學檢查，骨髓液抽吸量不宜過多，0.1～0.2mL即可，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數及分類結果。如需行骨髓液培養，則於骨髓塗片後，再接上注射器抽取骨髓液1.0～2.0mL。如需行染色體分型，需再抽取骨髓液4.0～6.0mL。
4.作塗片取骨髓前，注射器需預先留少許空間；抽到骨髓液後，注射器針口應朝下平移至載玻片處，否則骨髓液會吸附在針桶上，影響塗片結果。
5.骨髓液取出後應立即塗片，否則會很快發生凝固，使塗片失敗。骨髓活體組織檢查術骨髓活檢術是血液疾病常用的一種診斷技術，適應證包括：骨髓增生異常綜合征、原發性或繼發性骨髓纖維化、增生低下性白血病、骨髓轉移癌、再生障礙性貧血、多發性骨髓瘤等。
【操作要點】
1.部位均選髂前上棘或髂後上棘穿刺點。
2.局部常規消毒、麻醉、鋪巾後，將針管套在手柄上。
3.術者左手拇指和示指將穿刺部位皮膚壓緊固定，右手持手柄以順時針方向進針至一定深度後，拔出針心（連手柄），接上接柱，再插入針心，繼續按順時針方向進針，深度達1.0cm左右後，再原地順時針轉動針管360°，即可將骨髓組織離斷。
4.按順時針方向退針至體外，取出離斷的骨髓組織，置入10%甲醛中固定送檢。
5.穿刺部位再次消毒後壓迫止血，再以消毒紗布覆蓋，膠布固定。
【注意事項】
1.始進針不要太深，如進針太深，則不易取出骨髓組織。
2.要保證始終以順時針方向進針，否則易纏繞肌纖維，使活檢失敗。
3.用於骨髓活檢的穿刺針不宜用於抽取骨髓液塗片，因此針內徑大，抽液量不易控製，又易混入周圍血。
〔段軍〕
第七節腰椎穿刺
腰椎穿刺指征及目的是為了檢查腦脊液的性質，協助診斷中樞神經係統的炎症或出血性疾病。有時是為了完成一些輔助檢查，如氣腦造影、脊髓空氣造影、腦室腦池放射性核素掃描等。少數情況下則是對顱內出血、炎症或顱腦手術後，引流、置換刺激性腦脊液以減輕臨床症狀，或是進行腰椎麻醉或鞘內注射藥物治療。
有下列情況者，則屬腰椎穿刺禁忌：①穿刺部位有局灶性感染。②顱內占位性病變引起高顱壓時，或後顱窩占位性病變者。③枕骨大孔處腫瘤，或疑有先天性小腦扁桃體下疝畸形。④患者處於休克、衰竭等瀕危狀態。
【操作要點】
1.向患者解釋穿刺目的及注意事項，消除緊張、恐懼心理，取得配合，並囑排尿。
2.患者側臥於硬板床上，背部與床麵垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀幹呈弓形；或由助手在術者對麵用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢膕窩處並用力抱緊，使脊柱盡量後凸以增寬椎間隙，便於進針。
3.確定穿刺點，雙側髂脊最高點連線與後正中線的交彙處為L4棘突，其上為腰3～4椎間隙，其下為腰4～5椎間隙，一般取腰3～4椎間隙中點為穿刺點，有時也可在上一腰椎或下一腰椎間隙進行。嬰幼兒脊髓終止水平較低，腰椎穿刺應盡量在最低的腰5至骶1椎間隙，其次是腰4～5椎間隙進行。
4.常規消毒皮膚後戴無菌手套、鋪孔巾，用2%利多卡因1～2mL自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
5.術者持腰椎穿刺針（套上針心），沿腰即定穿刺點垂直進針，推進4～6cm(兒童2～3cm)深度時，感到有落空感、突破感或阻力突然消失(部分患者可無），表明針頭已進入蛛網膜下隙。拔出針心，接上壓力管，讓患者全身放鬆，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，可見腦脊液液麵緩緩上升，到一定平麵後可見液平麵隨呼吸而波動，此讀數為腦脊液壓力。
6.若需了解蛛網膜下隙有無阻塞，可做Queckenstedt試驗（壓頸試驗）。即在測定初壓後，由助手先壓迫一側頸靜脈約10秒，然後再壓另一側，最後同時按壓雙側頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈後，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫後10～20秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈後，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網膜下隙完全阻塞；若施壓後壓力緩慢上升，放鬆後又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者，禁做此試驗。
7.撤去測壓管，收集腦脊液2～5mL送檢，如壓力明顯增高，針心則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。如需作培養時，應用無菌操作法留標本。
8.鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然後再緩慢地注入等量置換性藥液。
9.術畢套入針心，拔出腰椎穿刺針，再次消毒針孔處，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。
10.術後患者去枕平臥4～6小時，如能俯臥3小時則更有利於穿刺孔閉合。
11.清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質，將采集標本立即送檢驗。
【注意事項】
1.對躁動不安或不合作的患者可在鎮靜劑或基礎麻醉下進行。
2.穿刺時最好有助手協助患者固定姿勢，避免移動以防針頭折斷，幼兒及不合作者尤為重要。
3.顱壓增高者，一般不宜作腰椎穿刺，確屬必須者，要請示上級醫師，采取謹慎措施進行，警惕腦疝發生。可於腰穿前靜脈滴入20%甘露醇125mL後，用細針穿刺，緩慢放出少量（2～3mL)腦脊液送檢。穿刺過程中如出現腦疝症狀（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應立即停止放液，並向椎管內注入生理鹽水10～20mL,靜脈快速滴入20%甘露醇250mL。如腦疝不能複位，應迅速腦室穿刺引流，並采取其他急救措施。
4.注意防止低顱壓性頭痛，避免穿刺針過粗、連續多次穿刺或過早起床，防止腦脊液自穿刺孔處外漏增加。低顱壓性頭痛特征是站立時頭痛加重，平臥後緩解。一旦發生，患者應平臥，多飲水，靜脈點滴生理鹽水或5%葡萄糖溶液500～1000mL。
5.穿刺失敗的常見原因：穿刺方向、位置不準確；患者過分緊張或穿刺針過細；脊柱畸形；腦脊液蛋白極度增高，常自行凝固而抽不出；腦脊液量少，壓力低，放不出，呈“幹性穿刺”等。
〔吳軍〕
第八節氣管插管
有多種氣管插管方法，主要用於搶救急性呼吸衰竭或呼吸道阻塞者。
【操作要點】
1.明視經口氣管插管
(1)插管指征
1)保障上呼吸道開放，如頭頸部手術患者。
2)避免胃內容物誤吸，如飽胃全身麻醉患者。
3)需要較長時間正壓通氣，如呼吸衰竭患者。
4)需要反複吸除氣管內分泌物，如呼吸衰竭患者。
(2)插管前評估
1)病史評估。
2)相對於咽部大小的評估。
3)下頜間隙的評估。
4)頭頸、關節活動度的評估。
5)一般外觀的評估。
6)直接喉鏡評估。
7)口腔張口度評估。
(3)插管器具
喉鏡（最常使用的是Macintosh喉鏡片和Miller喉鏡片），麵罩，口咽通氣管，插管鉗，管心，氣管切開包等。
(4)插管體位
患者應置於頭部後仰位（鼻孔朝天位）。用墊或枕將患者枕部抬高10～20cm,並使頭伸展。這種體位使口、咽及喉的軸成直線，從而使從唇到會厭的路徑幾乎在一直線上。
(5)具體操作
左手在接近喉鏡柄和鏡片結合處持喉鏡。右手拇指和示指剪形運動支撐開口後，喉鏡從患者口角右側置入，避開門齒，同時把舌推向左側。不應把唇擠壓在鏡片與牙齒之間。鏡片沿中線進入直到看見會厭，然後抬起舌和咽的軟組織，以顯露聲門。使用喉鏡時應向上提，而不是以門齒為支點向上撬，以防損傷上切牙或牙齦。
根據患者的年齡、體型以及手術類型選擇適宜的氣管導管型號。大多數14歲以上的成人導管（內徑）7.0～8.0mm，插入長度（到門齒）21～22cm；＞1歲的小兒可按下列公式計算：導管（內徑）=年齡（歲）/4+4mm,插入長度（到門齒）=年齡/2+12cm。鼻插管應比口插管標準長度增加3cm。像手持鉛筆一樣，用右手持氣管導管，從右口角通過口腔進入聲門。如聲門顯露不完全，需用會厭作為標誌，氣管導管緊靠會厭下插入氣管。在環狀軟骨和（或）甲狀軟骨外加壓可有助於現露聲門。氣管導管套囊近端正好置於聲帶下方。氣管導管的標記顯示導管前端到患者切牙（或唇）
的距離。套囊充氣量以封閉呼吸道壓20～30cmH2Ｏ不露氣為宜，套囊過度或持久膨脹，則可造成氣管黏膜壓迫性壞死。
(6)插入氣管內的判定
1)直接征象：①明視導管在聲帶間；②纖維氣管鏡視氣管環及氣管隆突；③二氧化碳呼吸波。
2)間接征象：①雙肺呼吸音；②胃內無呼吸音；③胃無充氣膨脹；④胸有呼吸起伏；⑤吸氣時肋間隙飽滿；⑥自主呼吸潮氣量較大；⑦呼氣時透明的導管內壁有霧氣，吸氣時霧氣消失；⑧按壓胸廓感到有氣流排出；⑨自主呼吸時氣囊有起伏。
(7)導管固定
至少用兩根膠布將導管連同牙墊牢固固定，注意把膠布固定在上頜骨處，切勿貼於下頜骨，因下頜運動可將其撕脫。固定後應再聽呼吸音。
2.其他插管方法
(1)根據插管途徑分：經口腔、鼻腔、氣管造口插管法。
(2)根據插管前的麻醉方法分：誘導（慢、快）插管法、清醒插管法、半清醒插管法。
(3)根據插管前是否顯露聲門分：明視插管法、盲探插管法。
【注意事項】
1.急救呼吸道技術
在未進行氣管插管前，應采取下列措施進行急救。清除口腔內分泌物、血塊等。頸向後伸展，托起下頜。轉動頭部偏向一側。口咽通氣管、喉罩導氣管或鼻咽導氣管的使用，麵罩加壓給氧。經皮環甲膜穿刺造口術。由氣管異物、外傷性破裂、呼吸道狹窄或縱隔腫塊引起的呼吸道部分梗阻可能需要用硬支氣管鏡支持呼吸。
為緩解嚴重的上呼吸道梗阻，環甲膜造口術是快速有效的方法。對呼吸道處理特別困難的患者，在全身麻醉誘導前，可在局部麻醉下行氣管造口術。
2.插管並發症
(1)插管時並發症。牙齒和口腔軟組織損傷，高血壓，心動過速，心律失常，胃內容物誤吸，導管梗阻，導管插入食管或支氣管，呼吸道阻力增加，支氣管痙攣，導管脫出等。
(2)拔管後並發症。喉痙攣，呼吸道炎症，聲門下水腫，喉頭潰瘍，杓狀軟骨脫位等。3.插管困難
(1)預備小一號導管，光纖喉鏡等特殊喉鏡。
(2)預先吸氧去氮，增加氧儲備避免長時間插管操作引起缺氧。
(3)各種插管措施均告失敗，患者末梢氧合不好時，應立即進行環甲膜切口（如無外科醫師在場，可進行經皮環甲膜穿刺造口）。
(4)成功的關鍵是術前對患者認真檢查和評估，製定出多種方案以防不測，並請求會診，得到其他科醫師幫助以及必要設備。
〔冉珂〕
第九節心髒電複律和除顫
心髒電複律（Cardioversion)指發放高能直流電脈衝（與心電圖上QRS波群同步），使心肌在瞬間（2～4毫秒）同時除極，從而使異位快速心律失常轉複為竇性心律的方法，即同步電複律；電除顫（Ddibrillation)即非同步電複律，指消除心室顫動或撲動。目前，自動體外除顫器、埋藏式自動心髒複律除顫器（ICD)已應用於臨床。
【操作要點】
1.電複律前準備
取得患者同意，電複律時應考慮是否存在禁忌證，仔細分析患者心電圖資料、原發疾病、血鉀水平、用藥病史等；搶救人員及設備均到位；測試儀器同步複律性能，用R波最高導聯監測心電圖。電除顫則應爭分搶秒進行。