第一節動脈穿刺
動脈穿刺適應血氣檢測，動脈血化學成分的檢測以及某些心導管操作。對於合並的全身纖溶狀態如溶栓治療後，穿刺部位的皮膚感染等（相對禁忌證）屬禁忌證。
【操作要點】
穿刺部位一般選擇股動脈、橈動脈、肱動脈。常用器械準備：5～10mL注射器，7號注射針頭，lmL肝素(1000U/mL),乙醇或絡合碘。穿刺前注射器需肝素化。
1.選定穿刺點
穿刺點選擇是穿刺成功的關鍵，穿刺點視具體血管而定。
2.局部麻醉
用1%普魯卡因或１%利多卡因在穿刺點注一皮丘，再沿穿刺針進針方向浸潤麻醉，注意在抽吸無回血時方可注射麻藥，一般用藥2～3mL。
3.穿刺血管（Seldinger法）
在選定的穿刺點進針，針頭斜麵通常向上，進針方向通常與血管走向保持45°,進針深度視被穿刺的血管部位和患者胖瘦而定。大體確定血管深度和進針方向後，再用穿刺針穿刺。若進針深度已超過被穿刺血管的估測深度仍不見回血，則緩慢退針觀察。若仍無回血，則退針至皮下，調整方向後再進針2～3次。若仍不成功，則拔出穿刺針，用肝素鹽水衝洗後再穿刺。若見鮮紅色血液連續噴出，則標誌穿刺針進入動脈；若見暗紅色血液連續溢出，則標誌穿刺針進入靜脈。若欲穿刺動脈卻誤穿靜脈，退針後最好壓迫1
分鍾。若穿刺準確且回血通暢，可用左手固定穿刺針，用注射器抽出預定的動脈血即可，也可減少進針角度10°～15°，並輕輕前送0.5cm再固定穿刺針抽血。
4.股動脈穿刺
左、右側股動脈都可選用，常選右側。左手示指、中指及無名指並攏，指尖成一直線，在腹股溝韌帶中部下方2～3cm處，觸摸股動脈搏動，確定股動脈走行。以股動脈與腹股溝皮折交點為穿刺點，按Seldinger法進行。先用左手輕壓固定股動脈，右手持穿刺針，針頭斜麵向上，與皮膚成45°進針，針尖抵到動脈壁時，針柄會出現搏動感，針尖穿入股動脈時有落空感，可見鮮紅色動脈血進入注射器內。若進針力度較大，可能已穿透股動脈後壁，緩緩退針時才見回血。也可采用穿刺針與皮膚垂直的方向進行穿刺，一般來說盡量避免穿刺過動脈後壁。
【注意事項】
1.橈動脈穿刺時需行Allen試驗明確有無尺動脈的側支循環供應遠端血運。具體做法是囑患者緊握拳頭，在腕部同時阻斷尺動脈、橈動脈的血流，讓患者反複幾次握緊拳頭再鬆開手掌，這時手掌蒼白，緊壓橈動脈的同時放開尺動脈，如橈尺動脈弓存在，手掌將會在10秒鍾內變紅，即Allen試驗陰性，如果Allen試驗陽性，撓動脈則不能選作穿刺動脈。
2.穿刺中如未成功，穿刺針不退出皮膚，再次改變方向穿刺。穿刺時注射器應保持一定的負壓。
3.拔針應迅速，並用力按壓穿刺部位5～10分鍾以防血腫的形成。
4.如果動脈血樣本行血氣分析，應將注射器內的空氣排盡，用手指振動注射器使之與肝素充分混合，然後用帽密封，血樣本送至檢測前最好置於冰塊中。
5.常見並發症：出血、動脈血栓、感染等。
〔李江〕
第二節胸腔穿刺
胸腔穿刺術是臨床上常用的診療技術之一，常用於了解胸腔積液的性質、查明病因，同時亦可通過穿刺抽液緩解胸腔壓力、給胸腔內注射藥物。另外在氣胸的時候，進行胸腔穿刺可促進肺複張、減輕壓力等。
【操作要點】
1.穿刺前準備
穿刺前應明確胸腔積液或積氣的部位及多少，一般應完善胸部正位片和並行胸腔超聲檢查進行準確定位及了解進針的深度。在操作前應向患者解釋，讓患者放鬆，並叮囑患者在操作時的注意事項，如不要咳嗽和深呼吸等。對精神緊張的患者，在允許的情況下，在術前30分鍾可給予地西泮10mg,或可待因30mg口服以鎮靜止咳。準備胸腔穿刺包，並準備好消毒物品以及胸膜反應的急救藥品，如腎上腺素、阿托品等。
2.穿刺步驟
(1)確定穿刺點
患者應取坐位麵向椅背，充分暴露背部。不能起床的患者可取半坐臥位。仔細進行胸部的叩診和聽診，確認穿刺的部位。胸腔積液的穿刺點可在肩胛線或腋後線第7～第8肋間、腋中線第6～第7肋間、腋前線第5肋間進行或依據超聲定位。對於氣胸的患者，一般選取患側第2肋間隙為穿刺點。
(2)消毒
常規消毒局部皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。以２%的利多卡因在下一肋上緣的穿刺點從皮膚至胸膜壁層逐層進行麻醉。
(3)穿刺
術者用左手固定好皮膚，右手握穿刺針在麻醉處緩慢刺入，當針鋒有落空感時，提示針已進入胸膜腔，將注射器接於橡皮管上，再鬆開橡皮管上的止血鉗，抽吸胸腔內液體或氣體，緩慢抽滿後再將血管鉗夾閉膠管，而後取下注射器，將液體或氣體排出。將抽得的液體送檢。
術後拔出穿刺針，立即覆蓋無菌紗布，膠布固定。術後標本要快速送檢。
【注意事項】
1.胸腔穿刺雖是常用的診療手段，但其仍是一項有創性操作，具有潛在的危險性，因此在操作前應向患者本人及其家屬交代可能出現的意外，並征得家屬的理解和同意，在有經驗的醫師指導下來完成。
2.在穿刺過程中，應密切觀察患者的反應，當有連續咳嗽、呼吸困難、咳泡沫痰時，或出現頭暈、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇烈胸痛甚至暈厥等胸膜反應，應及時停止抽液。針對胸膜反應可給予腎上腺素或阿托品0.5mg或1.0mg皮下注射，並進行其他對症處理。
3.胸腔抽液的速度不能太快，否則可能會導致肺水腫。同時第一次抽液量不能超過600mL，以後每次抽液不宜超過1000mL。如果膿胸，每次應盡量抽盡。
4.部分患者需要胸腔內注射藥物，在注射藥物前，醫師應確認穿刺針仍在胸腔內。
5.避免在第9肋間以下穿刺，以免損傷腹腔髒器。
6.嚴格進行無菌操作，操作過程中應始終保持胸腔負壓。
7.在某些大量胸腔積液患者或準備行手術的患者，可以留置胸腔導管，作間斷引流。
〔張大慶〕
第三節腹腔穿刺術
腹腔穿刺常用於抽腹水或某些急腹症的診斷性穿刺。
【操作要點】
1.術前準備
(1)詳細詢問病史、體格檢查和超聲波檢查確定腹腔內有積液。
(2)術前測血壓、脈搏、腹圍，並囑患者將尿排空。
(3)器械與藥物無菌腹穿包、手套、多頭腹帶、火棉膠、橡皮圍裙（或
油布）、盛水容器、送檢器皿、皮尺、膠布、2%利多卡因等。
2.操作方法
(1)體位
患者多取半臥位、平臥位或側臥位。
(2)穿刺部位
1)左下腹臍與髂前上棘連線的中下1/3交界處。
2)臍與恥骨連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處。
3)側臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長線相交處，此處常用於診斷性穿刺。
4)少量積液，特別是有包裹性分隔時，選擇超聲波檢查定位之點。
(3)操作步驟
1)穿刺部位常規消毒，術者戴無菌手套，鋪洞巾，用2%利多卡因逐層麻醉至腹膜壁層，當針尖有落空感並回抽有腹水時拔出針頭。
2)檢查腹腔穿刺針是否通暢，連接乳膠管，以血管鉗夾緊，從穿刺點進針，有落空感時即達腹腔（一般僅1.5～2.0cm)，放開血管鉗，腹水即可流出。若係診斷性穿刺，抽出少量腹水作檢查之用即可拔出；若為治療放液，助手用消毒血管鉗固定針頭，並用輸液夾夾持膠管，調節放液速度，將腹水引入容器中計量並送檢。一般最多不超過5000mL，且放液不可過快。
3)放液完畢，拔出針頭，覆蓋無菌紗布，測腹圍，若穿刺孔有腹液滲出，可塗火棉膠封閉創口，然後用多頭腹帶包紮。
(4)術後處理
患者仰臥休息，複查血壓、脈搏、測定腹水量。
(5)適應證
1)腹水原因不明，或疑有內出血者，以協助確定病因。
2)大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者，以減輕症狀。
3)需腹腔內注藥或腹水濃縮再輸入者。
(6)禁忌證
1)有肝性腦病前驅症狀者。
2)疑有粘連性結核性腹膜炎、卵巢囊腫、包蟲病等。
【注意事項】
1.術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及麵
色蒼白等，應立即停止操作，並適當處理。
2.若腹水流出不暢，可稍變換體位或將穿刺針稍作移動。
3.腹水量多者，穿刺針應自穿刺點附近斜行刺入皮下，後將穿刺針在穿刺點處與腹壁呈垂直方向刺入腹腔，以防止腹水自穿刺點漏出。
4.初次放腹水者，不宜放液過快，放液中逐漸縮緊腹部的多頭腹帶，以防腹壓驟減引起血壓下降或休克。
〔李全忠〕
第四節心包腔穿刺術
心包腔穿刺術常用於判斷積液的性質，明確病因；有心包壓塞時，需要抽液降低心包壓力，減輕心髒壓塞的危急症狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿，心包腔內注射藥物。
【操作要點】
1.穿刺前準備
穿刺前患者應攝正側位X光片，準備皮膚。超聲心動圖檢查並選定最佳進針部位及進針深度。向患者作好解釋，消除患者恐懼，並囑咐患者在穿刺時不要咳嗽和深呼吸。準備心包穿刺包，並應備好心髒除顫器和常規急救藥品，術前做普魯卡因皮試。
2.穿刺步驟
(1)患者應取坐位或半臥位，仔細叩出心濁音界，選擇好穿刺點。一般穿刺點有兩個：①左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內側1～2cm處，穿刺針向內、向後，針頭指向脊柱進針，深度可達3～4cm。②胸骨劍突下與左肋緣交彙處，針頭與胸壁呈30°，向上、向後沿胸骨後進針。穿刺深度為4～8cm。
(2)常規消毒局部皮膚，術者及助手戴無菌手套、鋪單、手術巾蓋住患者麵部，局部1%～2%普魯卡因（利多卡因）麻醉。
(3)術者持針穿刺，助手以血管鉗夾持與其連接的導液橡皮管。用注射器負壓吸引緩慢進針，待穿刺針抵抗感消失時，示針已穿過心包壁層進入心包腔，通過穿刺針感到心髒搏動，稍退出穿刺針，以免劃傷心髒。固定穿刺針濃度，將注射器接於橡皮管上，然後放鬆橡皮管上止血鉗。
(4)緩慢抽取液體，記取液量，留標本送檢，分送常規、生化、微生物培養等檢查。
(5)術畢後拔出針，立即加蓋無菌紗布，用膠布固定。
【注意事項】
1.心包穿刺是潛在危險操作，必須是在有經驗的醫師指導下完成。並獲家屬同意和理解。
2.第一次心包腔穿刺抽液不宜過多，一般在100～200mL，以後逐次增加抽排液體量。
3.術前、術中及術後應密切監視患者生命體征。
4.亦可用矽膠套管通過穿刺針，保留於心包腔，退出穿刺針後，可作間斷持續引流。
5.如心包腔抽出的液體為血性液體，鑒別有無凝固血塊，有凝固者應立即停止操作，並嚴密觀察患者有無心包填塞症狀。
6.為防止穿刺中出現頭暈、心悸、麵色蒼白、大汗，甚至暈厥等不良反應，術前注射阿托品0.5mg，術中一旦出現反應，應立即停止抽液，並嚴密觀察。
7.術後患者平臥，每半小時測血壓、脈搏，必要時24小時心電監護。
8.有些患者需要較長時間引流，可留置心包腔導管，作間斷引流。
〔趙水平〕
第五節導尿術
導尿術常用於尿瀦留、留尿作細菌培養、準確記錄尿量、了解少尿或無尿的原因，測定殘餘尿量、膀胱容量，以及膀胱測壓、注入造影劑、膀胱衝洗、探測尿道有無狹窄及盆腔器官術前準備等。
【操作要點】
1.患者準備
患者仰臥，兩腿屈膝外展。臀下墊油布或中單。患者先用肥皂液清洗外陰，男性患者翻開包皮清洗。
2.局部消毒
用2%紅汞或0.1%苯紮溴銨（新潔爾滅）或0.1%氯己定（洗必泰）的棉球進行外陰部消毒。女性由內向外、自上而下消毒外陰，每一個棉球隻用一次，然後外陰部蓋無菌洞巾。男性則用消毒巾裹住陰莖，露出尿道口。
3.導尿管插入
術者戴無菌手套站於患者右側，以左手兩指夾持陰莖；對於女性則分開小陰唇露出尿道口，再用苯紮溴銨棉球消毒尿道口與小陰唇；男性自尿道口向外旋轉擦拭消毒數次，並將陰莖提起與腹壁成鈍角。右手將塗有無菌潤滑油的導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置於消毒彎盤中。男性進入15～20cm,女性進入6～8cm,鬆開止血鉗，尿液即可流出。
4.留尿、拔管
需作細菌培養者，留取中段尿於無菌試管中送檢。術後將導尿管夾閉後緩慢拔出，以免管內尿液流出汙染衣物。
5.留置導尿管
如需留置導尿管，則用膠布固定導尿管，以防脫出；外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，以防尿液溢出和汙染；或接上無菌塑料袋，掛於床側。
【注意事項】
1.嚴格無菌操作，預防尿路感染。
2.插入尿管動作要輕柔，以免損傷尿道黏膜，若手插入時有阻擋感可更換方向再插，見有尿液流出時深入2cm，勿過深或過淺，尤忌反複抽動導
尿管。
3.選擇導尿管的粗細要適宜，疑有尿道狹窄者，導尿管宜細。
4.對於膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢，以免驟然減壓引起出血或暈厥。
5.留置導尿管時，應經常檢查尿管固定情況，有無脫出，必要時以無
菌藥液每日衝洗膀胱1次。每隔5～7天更換尿管1次。
〔趙水平〕
第六節骨髓穿刺術及骨髓活體組織檢查術
骨髓穿刺術
骨髓穿刺術是采取骨髓液最常用的一種診斷技術，主要用於明確疾病病因，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學幾個方麵。