（2）低分子肝素：①評價：可替代肝素，療效較好，副作用少。②劑量：75抗因子ⅩaIU/（kg·d），皮下注射。③監測：監測濃度0.2～0.5抗因子ⅩaIU/ml，但一般不用監測。
（3）ATⅢ和PC濃縮劑。①原理：抗凝血酶。②評價：療效尚不肯定。③用法：ATⅢ1500～3000U，一日2～3次，5～7天。
4.抗纖溶治療一般禁忌。原發性纖溶為主時如急性早幼粒細胞白血病可用，但需排除明顯血栓。
（馬一蓋）血栓栓塞性疾病
（一）定義靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）由深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）組成。VET經常不被懷疑，導致診斷和治療的延遲，以至於增加病死率和死亡率。DVT最常發生在下肢，並且在不治療的情況下一半導致肺栓子。靜脈血栓一般通過解剖部位來描述。下肢血栓可分為深或淺和近端或遠端。淺表股靜脈實際上是深靜脈。發生於膕靜脈上的下肢DVT考慮為近端，而膕靜脈下的為遠端。發生於下肢近端靜脈和盆腔的DVT主要導致PE。腓腸靜脈DVT不常引起明顯栓子，除非它們蔓延到近端。不治療的腓腸靜脈DVT30％擴展到下肢近端，一些引起PE。發生於上肢靜脈的DVT，通常繼發於留置導管，也可能引起PE。靜脈血栓栓子在血液淤滯、高凝固性和靜脈內皮表麵急性創傷的情況下出現（見一、概述）。動脈血栓不在這裏描述。
（二）臨床表現靜脈血栓的臨床表現包括腿痛、壓痛、腫脹、可觸及的條索、變色、靜脈擴張、淺表靜脈顯露和發紺。因為DVT的每一個症狀或體征可以由非血栓性疾病引起，所以其臨床診斷具有高度的非特異性。
（三）實驗室檢查
1.全血細胞計數
2.凝血象（PT、APTT、TT、FIB、FDP、D-二聚體）
3.狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體
4.抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、活化蛋白C抵抗
5.加壓超聲、靜脈造影、MRI、CT靜脈造影（DVT）
6.通氣-灌注（V/Q）掃描、造影劑增強螺旋胸部CT、MRI、肺血管造影（PE）
（四）診斷和鑒別診斷
1.深靜脈血栓
（1）病史和體檢：既不敏感也不特異。症狀或體征的存在如疼痛或水腫提示需要客觀診斷試驗。
（2）鑒別診斷：單側下肢水腫的鑒別包括Baker囊腫、血腫、靜脈關閉不全、淋巴水腫、肉瘤、動脈瘤、肌炎、蜂窩織炎、腓腸肌近中頭破裂和膿腫。考慮與下肢疼痛有關的其他疾病包括肌肉骨骼和動靜脈疾病。加壓超聲、MRI和CT此時有助於鑒別。
（3）診斷試驗特別提示
1）加壓超聲（用多普勒試驗時叫複式檢查）：為非侵襲性試驗，是有症狀急性DVT的初始診斷試驗。敏感性差。需要連續或動態重複。
2）靜脈造影：是診斷DVT的金標準技術。對於懷疑DVT的有症狀的病人先用非侵襲性試驗。靜脈造影的禁忌證包括腎功能不全和造影劑過敏。
3）D-二聚體：陽性結果預後價值低，需要進一步確認。陰性結果預後價值高，當非侵襲性試驗陰性和（或）臨床可能性低時可以除外DVT。但在中度或高度懷疑DVT的情況下，包括癌症病人，陰性試驗也不能除外DVT。
4）MRI：非侵襲性檢查。在小樣本的臨床研究中已證實對急性有症狀的近端DVT敏感性好。
5）CT靜脈造影：用於診斷DVT，與造影劑增強螺旋CT結合診斷PE。它可以看到腹部、盆腔和近端下肢靜脈。用螺旋CT評價DVT不如CT診斷PE準確。
2.肺栓塞
（1）病史和體檢：既不敏感也不特異。提示PE的症狀和體征有氣短、胸痛（胸膜炎性的）、低氧血症、咯血、胸膜摩擦音、新出現的右心衰竭和心動過速。臨床懷疑PE必須做客觀的診斷評價。非診斷性試驗如心電圖、血氣和胸片可能有助於確定診斷的可能性和鑒別診斷以及評價心肺儲備功能。
（2）鑒別診斷：包括主動脈瘤、肺炎、急性支氣管炎、支氣管肺癌、心包或胸膜疾病、心衰、肋軟骨炎和心肌缺血。
（3）診斷試驗特別提示
1）通氣-灌注（V/Q）掃描：需要注入放射活性物質（通過吸入和靜脈途徑）。V/Q掃描對於具有正常胸片的病人最有用，因為非診斷性掃描在異常胸片的情況下極常見。對於PE，V/Q掃描可分為正常、非診斷性（如很低可能性、低可能性、中可能性）或高可能性。
2）造影劑增強螺旋胸部CT：需要靜脈輸入碘化造影劑和照X線。螺旋CT對於大的（近端）肺栓塞是準確的，但對於小的（遠端）栓子敏感性較低。與V/Q掃描相比，特別提示大部分螺旋CT掃描可以得到診斷結果（陽性或陰性），不確定的或不適當的結果較少。CT的優點是可以提示另外的診斷如鑒別主動脈瘤、肺炎、惡性腫瘤、胸膜疾病等。螺旋CT的禁忌證包括腎功能不全和染料過敏。
3）MRI：對於診斷急性PE敏感。與螺旋CT一樣，MRI可以提供另外的診斷。MRI在PE診斷中的作用沒有清楚地確定。
4）D-二聚體：診斷PE敏感但不特異。其結果是陽性試驗的病人需要進一步評價。不過D-二聚體陰性結合試驗前V／Q掃描低可能性可以除外幾乎所有的PE。
5）肺血管造影：是診斷PE的金標準，盡管非侵襲性試驗優先用於初始評價。但在某些情況下血管造影是不適當或不準確的。血管造影需要插入肺動脈導管、輸入靜脈造影劑和照X射線。血管造影的禁忌證包括腎功能不全和染料過敏。
6）下肢非侵襲性試驗（見上）：對於懷疑PE而具有非診斷性V/Q掃描的病人，以及有非診斷性或陰性CT掃描結果而對症狀不能做出其他解釋的病人，作為診斷靜脈血栓栓塞性疾病的其他方法，下肢非侵襲性試驗是有用的。如果非侵襲性試驗結果陰性，則需要進一步評價。
3.淺表性
血栓性靜脈炎與靜脈曲張、創傷、感染和高凝疾病有關。表現為壓痛、熱、紅和經常可觸及的血栓性的靜脈。初始治療由抬高患肢、熱敷、非甾體類抗炎藥和加壓彈性襪組成。經過對症治療，大部分幾周內消失。複發性血栓性靜脈炎可以用抗凝或靜脈剝離治療。
（五）治療DVT和PE治療的理想策略是辨別血栓栓塞的危險性並進行預防性治療。VTE的治療目的是減少PE的直接危險和靜脈炎後綜合征（疼痛、水腫和可能的DVT後潰瘍）的長期合並症、肺動脈高壓和反複發作的VTE。VTE的初始治療應該由非經腸的抗凝治療組成，可以是靜脈普通肝素或皮下低分子肝素。普通肝素或低分子肝素治療的病人在治療過程中的第4～10天應該監測血小板計數。如果病人在過去的100天之內使用過肝素，應再提前監測血小板計數。
1.肝素初始治療60U/kg，靜脈衝擊給藥，接續14U/（kg·h）連續輸注。此後每6小時測定APTT一次。
（1）初始治療：①衝擊：60U/kg；②輸注：14U／（kg·h）。
（2）調整劑量：①APTT＜40：3000IV衝擊；增加3U/（kg·h）輸注；②APTT40～50：2000IV衝擊；增加2U／（kg·h）輸注；③APTT45～70：無變化；④APTT71～80：減少1U／（kg·h）輸注；⑤APTT81～90：保持0.5小時；減少2U／（kg·h）輸注；⑥APTT＞90：保持1小時；減少3U／（kg·h）輸注。
2.低分子肝素病房和門診均可使用。門診病人必須定期隨診，在內科醫生監測下使用。用低分子肝素長期抗凝治療是妊娠合並血栓的首選，並且作為口服抗凝治療失敗（客觀證實的新DVT/PE，盡管一直處於治療範圍的INRs）或不穩定INR病人的替代治療。
3.溶栓治療對於PE和係統性低血壓病人可能適用。與單獨使用肝素相比，DVT溶栓治療可以引起更多的出血合並症，同時產生更迅速和完全的靜脈開通率。不過，沒有確切的證據表明溶栓治療可以減少靜脈炎後綜合征的發病率和嚴重性。引起靜脈充盈、影響肢體動脈供血的大麵積髂股DVT病人，可以考慮溶栓治療。最近，關於是全身應用還是導管直接溶栓尚未達成一致。全身治療比導管導入更有效，但大出血包括腦出血和PE的危險性增加。