彌散性血管內凝血
（一）定義彌散性血管內凝血（DIC）不是一個獨立的疾病，而是一種具有複雜病理生理過程的嚴重的獲得性出血綜合征。其特點是多種致病因素導致廣泛的凝血係統激活，造成血管內纖維蛋白形成和最終中小血管血栓性阻塞。由於血液對髒器的供應障礙，可以引起多髒器功能衰竭。同時，由於血小板和凝血因子的不斷消耗，可以引起嚴重的出血。這一過程可以伴隨繼發性纖溶或抑製的纖溶。臨床上按起病急緩分為急性、亞急性和慢性3型；按病程演變分為高凝血期、消耗性低凝血期和繼發性纖溶期3期。
（二）病因
1.感染。
2.惡性腫瘤血液腫瘤、實體瘤（如胰腺癌、前列腺癌）。
3.病理產科羊水栓塞、胎盤早剝。
4.創傷及手術嚴重組織損傷、腦損傷、脂肪栓塞。
5.其他血管疾病（如巨大血管瘤、主動脈瘤）、對毒素的反應（如蛇毒、藥物、苯丙胺）、免疫性疾病（如嚴重過敏反應、溶血性輸血反應、移植排斥）。
（三）發病機製DIC纖維蛋白的廣泛形成是凝血酶生成增加、生理性抗凝機製的同時抑製和由於纖溶障礙使纖維蛋白延遲清除所致。即DIC發病機製的核心是凝血酶產生加抑製機製的減弱。像幾乎所有的係統炎症反應一樣，DIC凝血和纖溶的紊亂是由一些前炎性細胞因子介導。動物模型顯示，DIC凝血酶的產生完全是由外凝途徑介導，而幹預內凝途徑並不影響凝血的激活。
（四）臨床表現DIC的臨床表現可因原發病、DIC類型和分期不同而有較大差異。根據起病急緩和症狀輕重可將DIC分為3型：①急性型：由於凝血因子大量激活，凝血和抗凝因子不能代償性增加。起病急，數小時至1～2天發病，出血嚴重，短期內死亡。常見於嚴重感染、羊水栓塞、溶血性輸血反應、外科大手術後等。②慢性型：由於不斷低水平或間斷凝血因子激活，凝血和抗凝因子的消耗可以由生成增加代償。起病緩慢，可持續數月或數年，出血不嚴重，血栓明顯。常見於癌腫播散、死胎、海綿竇血管瘤等。③亞急性型：介於兩者之間。除原發病的表現外，最常見的表現是出血、血栓和髒器衰竭、休克或微循環衰竭，還可以表現為微血管病性溶血性貧血。
（五）實驗室檢查
1.過篩試驗
（1）血小板計數：血小板減少特別是進行性下降（急性DIC以1和4小時之間的間隔）是DIC敏感的但非特異的征象，它提示不斷的凝血酶誘導的血小板激活和消耗。穩定的血小板計數提示凝血酶形成已經停止。
（2）凝血酶原時間（PT）：由於外源（TF）途徑凝血因子激活更加明顯（Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ和凝血酶原），所以PT通常延長。PT具有診斷和預後價值。但正常PT不能除外凝血係統的激活。
（3）活化的部分凝血活酶時間（APTT）：DIC因子Ⅷ活性通常正常或高於正常，可能是由於循環激活因子的存在和從損害的內皮細胞釋放的vWF與因子Ⅷ結合及穩定因子Ⅷ所致，這可使APTT縮短，因此它作為DIC的過篩和監測試驗不如PT有價值。
（4）凝血酶時間（TT）：TT通常延長，原因是低纖維蛋白血症和循環FDP致纖維蛋白多聚化障礙。不過，TT尚未很好標準化，並且不能很好反應DIC程度。但可以用來篩選血標本肝素的汙染，後者可以引起TT延長。
（5）纖維蛋白原（FIB）：隻有在嚴重DIC時才可能出現低纖維蛋白原血症。盡管有明顯的凝血激活，FIB可能維持在正常範圍，因為它是一種急性相反應蛋白。
（6）纖維蛋白原/纖維蛋白降解產物（FDP）和D-二聚體：如果沒有纖溶加速的證據，臨床上不太可能出現明顯的DIC。DIC時兩者均升高。D-二聚體更特異，因為它反映的是交聯纖維蛋白降解產物。FDP雖然也反映纖維蛋白原降解產物，但對於整個FDP來講隻占很少一部分，一般情況下與D-二聚體區別並不大。
（7）外周血紅細胞碎片：外周血塗片裂紅細胞的存在提示血管內纖維蛋白的沉積，但對DIC的診斷即不敏感也不特異。
2.其他試驗
血漿凝血因子、ATⅢ和纖溶酶原活性通常降低，小於正常的50％提示急性DIC。α2-抗纖溶酶（α2-AP）活性幾乎總是降低。理論上講，檢測可溶性纖維蛋白或纖維蛋白單體對DIC診斷具有較高的特異性。檢測可溶性纖維蛋白古老的方法如3P試驗、乙醇膠試驗和冷纖維蛋白原試驗標準化差，敏感性有限。（六）診斷和鑒別診斷1.診斷標準特別提示診斷主要靠有DIC病因、臨床表現和實驗室檢查。尚無單一的試驗能確定或排除DIC，大部分病人通過綜合的試驗結果得到診斷。血小板計數下降、PT延長、ATⅢ和（或）凝血因子減少、FDP或D-二聚體增加可以診斷DIC。目前也無統一的實驗室診斷標準。1971年Colman提出的診斷標準仍是國內外各種診斷標準的基礎：①血小板下降（＜100×109/L）；②PT延長；③纖維蛋白原下降（＜150mg/dl）。以上3項中僅2項異常，則需有以下3項中1項異常：①TT延長；②FDP增加4倍（或3P+）；③優球蛋白溶解時間下降。3P試驗和優球蛋白溶解時間現已少做。
3.鑒別診斷
（1）急性、亞急性、慢性DIC的鑒別。
（2）與不伴有DIC的嚴重肝病的鑒別：嚴重肝病可以引起複雜的止血紊亂。大部分凝血因子、抗凝因子和纖溶因子都在肝髒合成，肝損害時上述因子合成減少。肝病時肝髒對活化的凝血因子清除能力下降。肝病脾腫大可以引起血小板減少。肝病病人本身也容易引起DIC。因此，肝病與DIC鑒別非常困難。其中肝病因子Ⅷ升高最有鑒別意義。因為因子Ⅷ除在肝髒合成外，還在脾髒、淋巴結、胰腺、肌肉和腎髒合成。肝病時因子Ⅷ在肝以外部位合成代償性增加。
（3）與原發性纖溶的鑒別：DIC繼發性纖溶與原發性纖溶臨床出血表現相似，但發病機製和治療原則不同。原發性纖溶主要見於肝病、某些惡性腫瘤、溶栓治療後和沒有明顯原因的情況。它與DIC的共同點是FDP均增加，主要區別是血小板和D-二聚體正常。
（七）治療
1.治療基礎
疾病和支持療法消除引起DIC的基礎疾病是根治DIC和防止發生DIC的根本措施。包括控製感染、外科清除壞死組織、化療、清除宮內死胎等。在某些病例（如胎盤早剝和羊水栓塞引起的DIC），基礎疾病消退後，DIC在幾小時內將完全消失。在另一些病例（如膿毒血症和係統性炎性反應綜合征病人的DIC），DIC可以存在許多天，甚至在正確地治療基礎疾病後。這些病人需要支持治療、成分輸血和抗凝治療。
2.成分輸血
（1）濃縮血小板：6～10U。1U隨機血小板含≥5.5（7～10）×1010血小板，在成人可增加血小板計數5000～10000/μl，1次至少輸4～6U，最好6～8U。單采血小板含3×1011血小板相當於6U以上的隨機血小板。如血小板低於50000/μl，可考慮血小板輸注。因為DIC病人可出現獲得性貯藏池缺陷和FDP抑製血小板功能，所以DIC病人可能比無血小板功能缺陷的血小板減少的病人需要較高的血小板計數來進行止血。
（2）新鮮冰凍血漿：治療因子缺乏所致的PT延長需2U。輸注1U可提高正常的3％。
（3）冷沉澱：治療低纖維蛋白原血症（＜100mg）需8U。冷沉澱富含纖維蛋白原、Ⅷ、VWF和一些纖維結合蛋白及因子。用於纖維蛋白原＜100mg/dl。
替代治療需每隔8小時重複，並根據血小板計數、PT、APTT、FIB和容量負荷調整。指標正常或接近正常應停止輸注。凝血酶原複合物因含有活化的凝血因子具有潛在的致血栓作用應忌用。
3.抗凝治療
（1）普通肝素：①評價：對有出血的DIC病人的安全性存在爭議。對大多數急性DIC不能減少死亡率。盡管實驗室指標改善，但可能加重出血。②適應證：對臨床上有明顯血栓栓塞或廣泛纖維蛋白沉積的病人可考慮用大劑量肝素治療。特殊適應證為暴發性紫癜、死胎綜合征、主動脈瘤、遊走性血栓性靜脈炎（腫瘤所致）、大血管血栓伴DIC。對急性早幼粒細胞白血病出血的治療有爭議。肝素治療效果不確切的包括皮膚壞死、壞疽、羊水栓塞、ABO血型不合、感染性流產。對於慢性DIC肝素優於口服抗凝劑。③用法：應個體化，仔細權衡利弊。慢性DIC：500～750（300～500）U/h，靜注，不用衝擊量。超急性DIC：10000U衝擊，接續1000U/h。④監測：一般要使APTT維持在正常對照值的1.5～2.5倍。有條件亦可用APTT間接監測肝素水平或直接測定肝素水平，使其維持在0.2～0.4IU/ml。