［功效］祛風通絡，化瘀消痹。用於痰瘀痹阻型痛風。
［服法］10～20mL/次，2次/d。
6．桃仁粥：
［原料］桃仁15g，粳米160g。
［製法］先將桃仁搗爛如泥，加水研汁、去渣，用粳米煮為稀粥。
［功效］活血祛瘀，通絡止痛。用於瘀血痰濁痹阻型痛風。
［服法］3次/d，連續服用。
7．百合苡仁湯：
［原料］百合30g，薏苡仁30g，蘆根（幹）10g。
［製法］將蘆根洗淨、煎汁，用煎汁加水，將洗淨的薏苡仁煮至八成熱時加入洗淨的百合瓣，繼續小火加熱，以薏苡仁、百合熟爛為度，待煎湯500mL。
［功效］清熱調肺，健脾利濕。用於濕熱痹阻型痛風。
［服法］2次/d，連續服用。
8．芝麻桂膝糊：
［原料］桂枝20g，牛膝20g，黑芝麻120g，麵粉500g。
［製法］將桂枝、牛膝研成細粉，黑芝麻搗碎，將上述３味加麵粉共同混合攪勻，蒸熱後再放入鐵鍋中用文火炒黃，裝入瓶中。
［功效］溫經散寒，祛風除濕。用於寒濕痹阻型痛風。
［服法］20g/次，3次/d，長期服用。
9．黃精煲豬胰：
［原料］黃精30g，玉竹30g，豬胰髒1具，薑、味精、精鹽、蔥適量。
［製法］用沙鍋將洗淨的豬胰髒、黃精、玉竹、蔥、薑、鹽等加適量的水慢火煮，大約30分鍾後煮熟出鍋，加入味精即可。
［功效］補虛損，益精氣。用於脾胃虛弱型痛風。
［服法］1次/d，佐餐。
第九章風濕性疾病
第九章風濕性疾病
第一節類風濕性關節炎
類風濕性關節炎（rheumatoidarthritis，RA）是以關節滑膜炎為特征的、以慢性對稱性多關節炎為主要表現的一種全身性疾病。本病病因尚未完全明確，可能是多種因素共同作用的結果，感染因子可能是發病的誘因，而內分泌、遺傳及免疫因素等則是個體的內在因素。其基本病變是滑膜炎症。
本病中醫診斷為“痹證”中之“尪痹”，亦有“曆節”、“頑痹”之稱。多因風寒濕熱之邪留滯於筋骨關節，久之損傷肝腎陰血。是以關節晨僵，小關節對稱性多發性腫痛、活動受限，甚至僵硬、變形為主要表現的肢體痹病類疾病。
【中藥治療】
1．辨證論治：
（１）風濕痹阻證：
［主症］發熱，惡風畏寒，晨僵明顯，周身關節疼痛劇烈，甚則骨骱屈曲不利，遇冷則痛甚，得熱熨則可安，舌淡，苔薄，脈浮緊或沉緊。
［治法］祛風除濕，散寒通絡。
［處方］防風湯加減：防風10g，黃芪15g，白術10g，秦艽10g，羌活、獨活各10g，桂枝10g，當歸10g，茯苓10g，甘草5g，生薑2片，大棗5枚。
加減：關節腫脹者，可加防己、萆薢、木通、薑黃利水通絡；肌膚不仁加海桐皮、豨薟草祛風通絡；濕盛者宜予蒼術、厚樸、薏苡仁等；風盛酌加防風、白芷、羌活。
（2）寒濕凝滯證：
［主症］關節劇痛如掣，四肢拘急，不可屈伸，惡寒肢冷，身重，白而潤，脈弦或緊。
［治法］溫經散寒除濕。
［處方］①烏頭湯合術附湯加減：製川烏3g，麻黃10g，白芍10g，黃芪15g，白術10g，製附片6g，炮甲珠3g，全蠍3g，炙甘草10g；②薏苡仁湯。
加減：痛甚加草烏、全蠍；關節僵直畸形加地龍、全蠍、蜈蚣、穿山甲；皮疹加烏梢蛇。
（3）風濕熱痹證：
［主症］惡風，發熱，關節紅腫熱痛，得涼則痛減，關節活動受限，手不能握攝，足難以展步，骨骱灼熱、腫脹、疼痛、重著感，晨僵，口渴或渴不欲飲，溲黃赤，大便不爽或溏瀉不實，苔膩或黃膩，舌質偏紅，脈數。
［治法］清熱除濕，宣痹通絡。
［處方］①宣痹湯加減：防己10g，蠶沙20g，連翹15g，蒼術15g，赤小豆30g，滑石30g，焦梔子15g，黃柏10g，牛膝30g，土茯苓15g，白花蛇舌草15g，薏苡仁30g；②四妙散；③白虎桂枝湯；④丹溪痛風方。
加減：皮膚紅斑者，酌加牡丹皮、生地黃、地膚子、赤芍等涼血散風；熱痹化火傷陰，可加犀角、生地黃、玄參、金銀花、知母、石膏等以養陰清熱、瀉火解毒；兼有疲乏無力、困倦等氣虛表現，宜加太子參、生黃芪、炒白術、生地黃，以益氣養陰而清熱除濕；上肢關節酸痛者，選加羌活、威靈仙、川芎、桑枝；疼痛以膝、距小腿等下肢關節為主，可選用獨活、牛膝；腰背酸痛者，酌加杜仲、寄生、續斷等。
（4）寒熱錯雜症：
［主症］肢體關節疼痛、腫脹，局部觸之發熱但自覺惡寒，或局部觸之不發熱但自覺發熱，全身熱象不明顯，關節屈伸不利，舌紅苔白或舌淡苔黃，或舌苔黃白相兼，脈弦數或弦緊。
［治法］溫經散寒，清熱通絡。
［處方］桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10g，芍藥10g，知母10g，防風10g，白術10g，炮附子6g，麻黃6g，炙甘草6g，生薑5g。
加減：寒重熱輕者，重用麻黃、桂枝、附子等祛風散寒藥；熱重於寒者，加牡丹皮、生石膏、金銀花；陰虛發熱者加青蒿、生地黃等。
（5）痰濁痹阻證：
［主症］關節腫脹疼痛、活動障礙，或關節畸形，關節周圍肌肉漫腫，肢體麻木，皮下結節，頭暈目眩，頭重如裹，胸脘滿悶，納呆嘔惡，泛吐痰涎，眼瞼水腫，麵色暗滯，舌體胖而色暗，苔白膩或白滑，脈沉弦滑。
［治法］化痰通絡，行痹止痛。
［處方］滌痰蠲痹湯加減：皂刺15g，白芥子10g，穿山甲12g，鱉甲12g，製半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，膽南星10g，炒枳實10g，生薑5g，甘草5g。
加減：兼脾虛者加白術、黨參、薏苡仁；關節痛麻，部位不定，屬風痰，加天麻、白附子、僵蠶；寒象明顯者，加麻黃、幹薑；鬱久化熱者加蛤殼、浙貝母、牡丹皮；鬱久成痰毒者，加連翹、蒲公英、忍冬藤等。
（6）瘀血阻絡證：
［主症］關節刺痛，部位固定不移，痛處拒按，日輕夜重，或關節局部腫痛變形有硬結、瘀斑，肢體活動不靈，晨間僵硬，肌膚幹燥無光澤，或肌膚紫暗，麵色黧黑或麵部有褐色斑，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細澀。
［治法］活血化瘀，通絡蠲痹。
［處方］身痛逐瘀湯加減：當歸10g，秦艽１0g，桃仁10g，紅花10g，香附10g，地龍10g，五靈脂10g，沒藥10g，羌活15g，川芎10g，牛膝30g，甘草5g，製半夏10g，枳殼10g。
加減：兼濕熱者加蒼術、黃柏；兼氣虛者加黃芪；兼血虛者加阿膠、雞血藤；關節痛劇加水蛭、白花蛇舌草；關節冷痛加炙附子、桂枝；關節灼痛加玄參、牡丹皮；血瘀鬱熱者，加忍冬藤、蒲公英；關節腫痛伴見血管炎、脈管炎患者，合四妙勇安湯（玄參、金銀花、當歸、甘草）以清熱解毒，活血養陰，量大力專。痛劇加乳香、延胡索、蟲。腫脹明顯者，伴淋巴回流阻塞，臂肘腫脹，一般以單側多見，雙側少見，加莪術，或指迷茯苓丸配以水蛭、澤蘭、蜈蚣。
（７）肝腎氣血兩虧證：
［主症］形體消瘦，關節變形，肌肉萎縮，骨節煩疼，僵硬，活動受限，關節功能Ⅳ級，筋脈拘急，常伴見腰膝酸軟無力、眩暈、心悸、氣短、指甲淡白，脈細弱，苔薄，舌淡無華，或舌淡紅。
［治法］益肝腎，補氣血，除痹痛。
［處方］獨活寄生湯加減：黨參15g，獨活10g，桑寄生30g，秦艽10g，防風10g，細辛5g，當歸10g，芍藥10g，川芎10g，地黃10g，杜仲15g，牛膝15g，茯苓15g，黃芪15g，白術10g，肉桂3g，甘草5g。
加減：偏陰血虛者，咽幹耳鳴，失眠夢擾，盜汗，煩熱，顴紅，加左歸丸治之。偏陽虛者，麵色白，水腫，畏寒喜溫，手足不溫，加右歸丸治之。腫脹甚者加白芥子、皂角，外敷皮硝。關節疼痛甚者，加製草烏、全蠍；關節僵直畸形者加地龍、全蠍、蜈蚣、穿山甲；皮疹加烏梢蛇；免疫檢查異常者加黃芪、枸杞子、杜仲、雷公藤等。
2．單方驗方：
（1）貼敷法：追風膏（以川烏、草烏、乳香、沒藥、白芥子、巴豆、威靈仙、黃芪、防風、秦艽、肉桂各等份，用食用油加樟丹油煎製而成），貼敷患處。
（2）驗方：螞蟻丸（螞蟻、人參、黃芪、當歸、雞血藤、淫羊藿、巴戟天、薏苡仁、丹參、川烏、威靈仙、蜈蚣、牛膝，碾末煉蜜為丸），12g/次，溫開水送服，1次/d。
3．中成藥：
（1）腫痛安膠囊：每次2粒，口服，3次/d，小兒酌減。也可外用。用於風痰瘀血阻絡者。
（2）複方雪蓮膠囊：每次2粒，2次/d，早、晚飯後服用。用於風寒濕邪瘀阻經絡。
（3）正清風痛寧緩釋片：每次1片，口服，2次/d。可活血通絡，利水消腫。
（4）雷公藤片：每次1～2片，口服，3次/d。有消炎及免疫抑製作用。
（5）骨風寧膠囊：每次3粒，口服，3次/d。用於治療RA。
【西藥治療】RA是一種慢性關節炎，病因不清。治療主要是緩解疼痛、消除腫脹，改善關節功能，盡可能控製疾病發展，減少複發，改善病程。20世紀70年代以前，人們普遍認為RA不能治愈；近30年來，隨著醫藥事業的發展，對RA的發病認識不斷加深，治療原則改進，使眾多的RA患者得到了早診斷、早治療，效果已較理想。要鼓勵患者正確認識本病，隻要長期堅持服藥，綜合治療，絕大多數患者可達到長期臨床緩解。
RA的治療策略以倒“金字塔”方法最具有影響力。RA確診後，在疾病活動期的患者主張給予非甾體消炎藥（NSAIDs）+改善病程抗風濕藥（DMARDs）+中藥複方或中藥製劑；疾病活動控製以後，間斷給予小劑量NSAIDs，逐漸減少DMARDs劑量，加強物理療法，增加功能鍛煉，防止關節強直。
1．NSAIDs：臨床上常用的NSAIDs及劑量見表91。
NSAIDs每次僅用1種，忌2種以上的藥物同時使用，並要求劑量個體化，以達到消腫止痛的最低用量為宜，有助於減少不良反應。NSAIDs的不良反應包括胃腸道不適，肝、腎功能損害，水、鈉瀦留，高血壓，頭痛，白細胞減少等，但停藥後可消失。有報道稱25%的消化性潰瘍與長時間使用NSAIDs有關，尤以吲哚美辛、吡羅昔康致消化道不良反應發生率較高。奧濕克由雙氯芬酸和米索前列醇組成，後者有抑製胃酸分泌、增強胃黏膜的保護功能。塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利具有選擇性阻斷環氧合酶２（COX2）的作用，故對胃的損傷作用較小。戴芬為雙氯芬酸的緩釋劑，有利於降低即時血藥高峰濃度，減少不良反應。洛索洛芬鈉有起效快、作用強、用藥安全的優點。一般而言，NSAIDs禁用於患有活動性消化性胃或十二指腸潰瘍、嘔血者，有精神病和癲癇史者，有出血傾向者，有抑鬱狀態者，哮喘、震顫麻痹、視網膜炎患者；慎用於嚴重肝功能異常，肝或腎功能不全者，嚴重水腫，心髒病、心髒明顯擴大、高血壓患者，白細胞減少、血小板減少症者，再障患者，過敏體質者，嬰兒，妊娠期、哺乳期婦女。
2．DMARDs：
（1）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：7．5～15mg/次，每周1次頓服，連服1～5年；注射劑5mg/支。第1周，5mg肌注或靜注，每周1次，最大劑量可達25mg/次，每周1次，連續3～6個月，也有用3～4年的報道。一般在用藥3～12周後即可起效。研究表明，甲氨蝶呤的長期治療不僅有效，而且比其他DMARDs的耐受性要好得多。甲氨蝶呤的不良反應一般較輕，隻需劑量調整即可控製。常見的不良反應有惡心、口炎、腹瀉等胃腸道症狀，脫發、肺炎、轉氨酶增高、肝纖維化及血液學異常等。Weinblatt（1988）報道在甲氨蝶呤總劑量>1．5g的患者中，肝損害的發生率為1％左右。長期用藥者應注意對腎髒的毒性。開始治療的3～6個月，應每1～3周查血常規、肝和腎功能1次，以後每3個月查1次。若發現異常，應當減少用藥劑量。Shiroky（1993）報道葉酸或亞葉酸鈣（5mg/d）與甲氨蝶呤合用，對療效影響不大，而甲氨蝶呤常見的不良反應降低了50％。