三、常見外科患者營養治療和護理
（一）胃切除術營養治療和護理
胃大部及胃全部切除術為臨床治療胃十二指腸疾病的常用術式，胃切除術後的膳食應分階段進行適應性調整，以患者適應為度，盡早開始全方位足標準的膳食供給，以防止術後營養不良、貧血和傾倒綜合征的發生。
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關於“傾倒綜合征”
傾倒綜合征是指胃大部切除術後喪失了幽門括約肌功能，因胃排空過速，導致餐後出現胃腸道和血管舒縮障礙的一組綜合征。也可由於胰島受刺激而致高胰島素血症，導致低血糖症候群。本征以Billlroth栻式胃大部切除術後最常見。胃手術後第1~3周發病，餐後30分鍾內出現心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，並有腹瀉等症狀，稱為早期傾倒綜合征，與所進食物以高滲狀態過快進入空腸，引起腸道內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質，使腸蠕動劇增，同時高滲作用將大量細胞外液吸入腸腔，使循環血容量驟減有關。餐後2~4小時發病者稱為晚期傾倒綜合征，患者出現心慌、無力、眩暈、出汗、手顫等症狀，甚至暈厥。術後食物快速進入空腸，大量碳水化合物被快速吸收引起高血糖，使胰腺分泌大量胰島素，而當血糖下降後，胰島素未能相應減少而導致低血糖發作。
1.術後早期（一般前2周內）
飲食需采用“循序漸進、少量多餐”的原則。供應的食物應品種少、體積小、次數多、清淡、易消化。可用十二指腸穿刺導管針從十二指腸早期進行腸內營養支持（如補充要素膳）。
2.術後後期
術後後期主要是防治傾倒綜合征的發生。每餐應適當限製食物中的碳水化合物，膳食應低糖、高脂、高蛋白，以固態食物為主可減慢其進入空腸的速度；幹稀分食，飲料須在進餐前後30分鍾時飲用；不宜高滲飲食；飯後半臥，或采用平臥位進餐法；餐後半小時臥床休息。晚期傾倒綜合征發作時稍進食即可緩解。
3.胃切除術後的膳食準備
最初時應采用不需咀嚼的低糖高脂肪、高蛋白質流質食物，每餐由30~50ml開始，逐步增加至每餐150~200ml。食物可采用雞湯、魚湯、排骨湯、蛋花湯或與米湯混合等。根據患者適應情況逐步過渡，多選用米粥、麵包、麵條、麵片、餛飩、燉豆腐、燉蘿卜、果泥、菜泥等。之後由半流質食物逐步過渡到普食階段，膳食仍要注意少量多餐，由軟食開始，忌用生硬冷熱及強刺激性食品，營養盡可能的全麵，以糾正胃液缺乏所導致的缺鐵及葉酸、維生素B12吸收障礙所造成的貧血及營養不良，同時可配合藥物支持。
（二）短腸綜合征營養治療和護理
手術切除小腸後，不能對營養素進行充分的消化吸收，導致腹瀉、脫水、電解質失衡、吸收不良和進行性營養不良等一係列病症，稱為短腸綜合征（shour bowel syndrome，SBS）。
患者臨床主要表現為腹瀉、體重喪失和中至重度進行性蛋白質能量營養不良。
小腸切除對營養素吸收的影響主要決定於兩個因素，即切除的長度和切除的部位。小腸的部分切除不致嚴重影響營養物質的吸收，一般也不發生臨床症狀。如果小腸廣泛切除（如切除50%小腸），則可導致顯著的吸收不良，若大麵積切除（切除70%以上的小腸），則可導致嚴重的臨床後果，甚至威脅患者生命。因小腸對各類營養素吸收有很大的部位選擇性，因此，切除不同部位的小腸所造成的營養素缺失也不同。
在短腸綜合征的早期，膳食供給應以腸外營養為宜，逐步過渡至腸內要素膳，進而漸行向流質飲食過渡。在剛開始經腸營養時宜選用低蛋白、低脂肪流食，如稀米湯、稀藕粉、果汁水、維生素糖水、胡蘿卜水等，由每次20~30ml開始。3~4日後，若患者無明顯胃腸道不適症狀，可依次添加含澱粉為主的食物，如米粥等，含蛋白質較高的食物，如脫脂酸奶等，少量含脂肪的食物如蛋黃等。持續8~10日後，患者腸道功能得到進一步恢複，可給予少渣半流質飲食或軟食，並逐漸增加蛋白質、碳水化合物、脂肪的攝入量，采用少量多餐的飲食方式。
短腸綜合征患者應忌（少）用高脂、高纖維、辛辣刺激性食物，如動物脂肪、芹菜、菠菜、韭菜、蔥、蒜、辣椒等。此外還應避免選用高草酸食物，如菠菜、蕹菜、莧菜、茄子、青椒、豆腐、草莓、葡萄等。
（三）燒傷營養治療和護理
燒傷（burn）是指由熱力、光、電、化學物質及放射線等致傷因子所引起的組織損傷。通常所稱的燒傷是指熱力所引起的燒傷，在臨床上較為常見。
燒傷後機體會出現超高代謝反應，主要表現為分解代謝增強，耗氧量及產熱增加，蛋白質過度分解，以及由於肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一係列變化。機體對能量和蛋白質等營養素的需要量顯著增加，如不加強合理的營養治療，會導致感染等並發症，影響預後。
對燒傷患者進行營養支持應根據患者的病情、病程、燒傷部位、胃腸道功能及並發症，采用適宜的途徑供給各種營養素，防止發生營養不良，促進患者康複。營養支持的主要原則是：①補充足夠能量；②攝入高蛋白、低脂肪、含纖維素的食物；③必要時靜脈高營養；④適量輸全血、血漿或清蛋白。
根據燒傷的病理過程大致可分為三期，即急性體液滲出期（又稱休克期）、感染期、修複期。在急性體液滲出期，患者應激反應嚴重，此時以靜脈補液為主，主要補充多種維生素。
因此期患者胃腸蠕動減弱，賁門鬆弛，胃腸功能受到抑製，不宜經腸攝入過多食物，可以少量供給米汁、牛乳、綠豆湯、梨汁、西瓜水、維生素飲料等。為了保護胃腸結構和功能，可以用腸內營養泵控製鼻-空腸導管持續供給適量營養均衡型營養製劑。
一般在燒傷2日後患者進入代謝旺盛期，此時創麵壞死組織逐漸脫痂，很容易發生創麵細菌感染，甚至出現全身感染，故稱感染期。此期應供給高維生素膳食，並逐漸增加蛋白質和能量，糾正負氮平衡，促進創麵修複。開始時應以腸外營養為主，待胃腸功能基本恢複時，逐漸供給半流食和軟食，包括各種粥、麵條、魚、蝦、肉類、牛乳、雞蛋、鮮嫩蔬菜、水果。
口服有困難時，可用管飼。
患者平穩度過感染期後轉入康複期，此期要全麵加強營養，增強機體抵抗力，促進機體快速康複。應給予高蛋白、高能量、高維生素和多種礦物質的平衡營養膳食，包括各種麵食、米飯、肉、魚、蝦、牛乳、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。
第七節 感染性疾病營養治療和護理
感染性疾病（infectious disease）是由朊毒體、病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、真菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲、醫學昆蟲等病原體所引起的疾病，其中具有傳染性、在一定條件下可以導致不同程度流行者又稱傳染病（communicable diseases）。本節主要討論歸屬於傳染病的病毒性肝炎、肺結核。
一、病毒性肝炎
病毒性肝炎（virus hepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝髒損害為主的一組全身性傳染病，是一種多發性疾病，具有傳染性強、傳播途徑複雜、流行麵廣泛、發病率較高等特點。本病無特效治療方法，主要采取休息、保肝及臨床支持等治療措施，而營養支持是極為重要的輔助治療手段。通過調整膳食，調節營養物質的代謝紊亂，改善肝髒的營養狀況，減少肝細胞的損害，增強肝細胞的修複再生能力，使肝功能盡快恢複。
1.主要發病因素
目前，病毒性肝炎按病原學明確分類的有甲、乙、丙、丁、戊五型。
（1）甲型肝炎
和戊型肝炎相似，傳染源是隱性感染者和急性期患者，主要傳播途徑為糞-口傳播。
（2）乙型肝炎
傳染源是急慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者，以體液傳播、輸血、注射、性接觸及垂直傳播為主。丙型和丁型肝炎的傳染源和傳播途徑與乙型肝炎相似。
（3）丙、丁、戊型肝炎
人群對丙、丁、戊型肝炎，普遍易感。各型肝炎之間無交叉免疫，可重疊感染先後感染。甲型肝炎感染後可獲得持久免疫，乙型肝炎感染後或疫苗接種後出現抗體者可獲免疫。
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病毒性肝炎的病原學
病毒性肝炎的病原體是肝炎病毒，目前已證實甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的致病因子。庚型肝炎病毒、輸血傳播病毒和Sen病毒是否引起肝炎尚未有定論。不排除仍有未發現的肝炎病毒存在。巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、黃熱病毒、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒等感染也可引起肝髒炎症，但是這些病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎”的範疇內。
2.常見臨床表現
各型病毒性肝炎臨床表現相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現黃疸。甲型和戊型肝炎主要表現為急性感染，乙、丙、丁型肝炎多呈慢性感染，少數病例可發展為肝硬化或肝細胞癌，主要經血液、體液等胃腸外途徑傳播。臨床上分為五類：急性肝炎（包括急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎）、慢性肝炎、重型肝炎（肝衰竭）、淤膽型肝炎和肝炎肝硬化。
3.營養治療和護理
（1）供給適度的能量
應根據體重、病情和活動情況而定，以適量、能夠保持理想體重為宜，要充足，但不宜過高。高能量飲食可引起肥胖、脂肪肝、糖尿病等，增加肝髒負擔，影響肝髒功能恢複，甚至延長病程；能量過低也不利於肝細胞的修複和再生，還會增加蛋白質的消耗。
在無發熱等並發症的情況下，成人每日能量需要量應為83.7~104.6kJ（20~25kcal）。
（2）供給優質的蛋白質，並根據病情變化隨時調整蛋白質的供給量病毒性肝炎患者
肝髒內蛋白質合成代謝減少、分解代謝加強，導致機體酶活性異常、凝血係統功能障礙和免疫功能下降等。患者易出現低蛋白血症而產生腹水，易出現乏力、感染、消化道出血等症狀。機體呈負氮平衡狀態，組織蛋白消耗增加。對於病毒性肝炎患者來說，蛋白質的供給量相對高於健康人，具體供給量應視患者營養不良程度、對蛋白質的耐受程度、體重及病情而定。一般蛋白質供給量為每日供給1.5~2.0g/kg（占總熱能的15%~16%），乳類和蛋類食物產氨量少，是肝病患者攝入動物性蛋白質的主要來源。豆類及豆製品可以提供良好的植物性蛋白質。
（3）供給適度的脂肪
脂蛋白的合成、脂肪酸的氧化和酮體的生成等脂肪代謝活動均在肝髒內進行。病毒性肝炎患者膽汁合成和分泌減少，脂肪的消化吸收功能發生障礙，患者可出現脂肪瀉。血液中的脂肪不能徹底氧化分解，導致遊離脂肪酸水平升高，易出現肝性腦病。過多的遊離脂肪酸（FFA）進入肝髒使肝內脂肪的合成增加，同時載脂蛋白的合成減少，使得肝內脂肪不能以脂蛋白的形式輸出，從而蓄積在肝髒，形成脂肪肝。病毒性肝炎患者脂肪攝入量應適度，以占每日總能量的20%~25%為宜，日供量為40~50g。肝炎急性期時可適當減少。
（4）供給充足的碳水化合物
碳水化合物對蛋白質有保護作用，並可促進肝髒對氨基酸的利用，促進肝細胞修複和再生。應對病毒性肝炎患者提供充足的碳水化合物，但也不宜過多，一旦超過機體需要量，多餘的碳水化合物可轉化成脂肪在體內貯存，並使血液黏稠度增加，不利於疾病恢複，一般碳水化合物供能占總能量的60%左右。
（5）補充礦物質
絕大多數微量元素在轉運過程中需要與蛋白質相結合，肝發生病變時，微量元素的代謝也會受到影響。最容易出現的是血清鋅、鐵及硒水平的降低，繼發肝性糖尿病者還易出現低血鉀。應適當補充各種礦物質。
（6）補充維生素
多種維生素貯存於肝髒中，並參與肝髒內的生理、生化代謝。慢性肝炎多伴發維生素缺乏，例如病毒性肝炎患者肝內膽汁淤積、脂肪瀉及慢性肝細胞病變等因素的出現可導致患者脂溶性維生素的吸收障礙、轉化障礙以及利用障礙，從而出現脂溶性維生素缺乏。應根據病情適當增加相應維生素的攝入量，可增加富含該維生素食物的攝入量，也可服用相應膳食補充劑。另外，機體的能量代謝和物質代謝需要多種B族維生素的參與和調節，肝髒發生病變時，機體對B族維生素的需要量則明顯增加，應及時補充。
（7）食物禁忌
①帶皮雞、豬肉、牛肉、羊肉及兔肉等含芳香族氨基酸多的食物；②乙醇可加重肝細胞損害，應嚴格限製飲酒和含乙醇飲料；③煎炸、油膩食物；④辛辣或有強烈刺激性的食品；⑥黴變和含有防腐劑、著色劑等的食品。
另外，肝炎患者應少食多餐，每日可用5餐，每次食量不宜太多。食物應新鮮、可口、易消化。
二、肺結核
結核病（tuberculosis）是由結核杆菌結核分枝杆菌引起的慢性傳染病，可發生在全身多個髒器，如腸結核、肝結核、淋巴結核、肺結核、結核性胸膜炎等。結核病中以肺結核（pul-monary tuberculosis）最為多見，是由結核分枝杆菌引起的一種慢性肺部傳染性疾病，肺部病灶除可沿支氣管擴散外，還能通過血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織。在我國，肺結核仍然是一種常見的傳染病，且近幾年發病率有回升趨勢。
休息、營養和藥物治療是結核病治療不可缺少的三個重要環節，營養支持和藥物治療相互配合，可以減少藥物的不良反應，改善營養狀態，加速病灶鈣化，增強機體免疫力，促進疾病痊愈。總的原則是為患者提供高能量、高蛋白及富含維生素和礦物質膳食。
1.主要發病因素
本病的傳染源主要是排菌的肺結核患者和動物（主要是牛），患者咳嗽、打噴嚏等噴出的結核杆菌懸浮在飛沫核中播散，健康人吸入則可引起感染。本患者群普遍易感，在營養不良、患糖尿病、矽沉著病、惡性腫瘤以及勞累等狀態下，或免疫抑製狀態（如器官移植、艾滋病）下尤其易感。
2.常見臨床表現
典型肺結核起病緩慢，病程較長，主要病變為結核結節、浸潤、幹酪樣變和空洞形成。
全身症狀主要表現為長期低熱以及咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等呼吸係統症狀。發熱多於午後或傍晚開始，次日清晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等。
3.營養治療和護理
（1）供給高熱能膳食
結核病是一種慢性、消耗性疾病，病原菌不斷排出毒素物質，使機體的營養狀態受到損害，導致中毒和全身性反應，機體長期不規則低熱，消耗增多，熱能供給應高於正常人。消化功能正常時，全日總熱能8.37~12.55MJ（2000~3000kcal）為宜，或者按照0.17~0.21MJ/（kg·d），即40~50kcal/（kg·d）供給。碳水化合物是熱能的主要來源，應鼓勵多進食，適當采用加餐的方式增加進食量。
（2）供給高蛋白質膳食
肺結核患者蛋白質分解代謝顯著增強，造成蛋白質丟失過多。
同時，在結核病活動期，全身毒血症引起患者食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等，影響患者的有效攝入，使熱能及蛋白質攝入嚴重不足，共同作用的結果是出現負氮平衡，導致蛋白質-熱能營養不良。因此，應為患者供給足量而優質的蛋白質。每日蛋白質供給應達到1.5~2.0g/kg，其中畜、禽、乳、蛋和豆製品等優質蛋白應占到1/3~2/3。
（3）供給適量脂肪
患者脂肪丟適量明顯增加，同時脂肪代謝發生障礙，應適量補充，不可過量。如果膳食脂肪攝入過多，容易引起肝髒脂肪浸潤，並抑製胃液的分泌，出現消化不良和食欲減退，因此脂肪供給量可在常態供給量基礎上適當增加。
（4）供給富含礦物質膳食
結核病灶修複時出現“鈣化”過程，鈣是促進病灶鈣化的原料。膳食中需注意增加含鈣豐富的食品。另外，肺結核常伴有缺鐵、低鉀、低磷，應注意膳食中鐵、鉀、磷的補充。除飲食外，必要時可補充鈣片或鐵劑。
（5）供給富含維生素膳食
結核病時由於分解代謝加強、熱能消耗增高，各種維生素的需要量和丟失量也均有增加，尤其在長期低熱過程中，如果維生素補充不足，容易發生各種缺乏症。應供給豐富的維生素，包括維生素A、維生素D、維生素C和B族維生素等，其中維生素B、維生素B6可減輕藥物引起的不良反應，應供給充足。
（6）在膳食調配上提倡食物多樣、葷素搭配、營養全麵、易於消化，可適當加餐，以利於食物的消化吸收。
（7）食物禁忌
①辛辣或有強烈刺激性的食品和調味品；②煎炸、油膩食物；③煙酒。