第三節 泌尿係統疾病營養治療和護理
一、腎炎
腎炎又稱為腎小球腎炎，臨床分為急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎。急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis）是由溶血性鏈球菌感染後的變態反應所引起的雙側腎小球彌漫性損害的疾病。慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）是由多種原因引起的雙側腎小球彌漫性損害，發病隱匿，病程較長，可發生不同程度的腎功能減退，嚴重者可發展為腎衰竭和尿毒症。
（一）急性腎小球腎炎
1.主要發病因素
急性腎小球腎炎常於感染後發病。其最常見的致病菌為β溶血性鏈球菌，偶見於葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒杆菌、白喉杆菌、原蟲類（如瘧原蟲、血吸蟲）和病毒。臨床上以急性鏈球菌感染後腎小球腎炎最為常見。
2.常見臨床表現
（1）前驅症狀
大多數患者在發病前有感染史，如上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎，猩紅熱、中耳炎等，發病突然，但也可緩慢起病。
（2）尿異常改變
發病多以少尿開始，或逐漸少尿，甚至無尿，可同時伴有血尿和蛋白尿。
（3）水腫
約半數患者在開始少尿時出現水腫，以麵部及下肢為重。
（4）高血壓
發病時部分患者伴有高血壓，也有在發病以後過程中出現高血壓，血壓一旦增高，呈持續性，不易自行下降。
（5）腎功能損害
嚴重者迅速發展為腎衰竭。
3.營養治療和護理
（1）限製蛋白質攝入
根據病情確定供給量，症狀較輕者每日控製在20~40g，以減輕腎髒的負擔，低蛋白飲食時間不宜過長，防止發生貧血。一旦血中尿素氮、肌酐清除率接近正常，無論有無蛋白尿，蛋白質供給量應逐步增加至每日0.8g/kg，以利於腎功能修複。選用含必需氨基酸多，而非必需氨基酸少的優質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉和魚等。若腎功能損害不嚴重，食物中蛋白質不必嚴格限製，一般每日低於1g/kg，其中優質蛋白質占50%以上。
（2）充足碳水化合物供給
飲食熱能大部分由碳水化合物供給，補充足夠碳水化合物，可以防止熱能不足，也使食物供給的少量蛋白質完全用於組織修複和生長發育。
（3）適量脂肪供給
不需嚴格限製脂肪總量，但急性腎炎常伴有高血壓，應限製含動物油脂多及油煎炸類食物，以防血脂升高；宜增加甜點心、含碳水化合物高的蔬菜。飲食以清淡為宜。
（4）適宜熱能
急性腎小球腎炎的治療以休息、藥物和飲食營養治療相結合，嚴重者需要臥床休息，故熱能消耗降低，每日供給熱能不必過高，按105~126kJ/（kg·d）[25~30kcal/（kg·d）]，全日以6276~8368kJ（1500~2000kcal）為宜。
（5）控製鉀攝入
少尿或無尿時，應嚴格控製鉀供給量，避免食用含鉀高的食品。
（6）限製鈉及液體攝入量
水腫為患者發病初期的主要症狀，限製飲水和鈉鹽是消除水腫的方法，應根據病情，尿量及水腫情況，給予低鹽、無鹽或少鈉飲食，少鈉飲食除不加食鹽或醬油外，還要避免用含鈉高的食品。
（7）供給充足的維生素
多食用新鮮的綠葉蔬菜及水果，恢複期可多供給山藥、紅棗、桂圓、蓮子、銀耳等有滋補作用食物。維生素A、B族維生素、維生素C、葉酸、維生素B1、鐵等，均有利於腎功能恢複及預防貧血，食物中應足量補充。
（8）食物禁忌
1）限製香料及刺激性食品：茴香、胡椒等食物的代謝產物含嘌呤，由腎排出，可增加腎的負擔，故不宜多吃；動物肝、腎等內髒含核蛋白多，其代謝產物含嘌呤及尿酸亦多，也應少吃。
2）避免食用含鉀高的食品：如鮮蘑菇、香菇、紅棗、貝類、豆類、蔬菜及水果等。
（二）慢性腎小球腎炎
1.主要發病因素
本病病因不明。起病前多有上呼吸道感染或其他部位感染，少數慢性腎炎可能是由急性鏈球菌感染後腎炎演變而來，但大部分慢性腎炎並非由急性腎炎遷延而來，而由其他原發性腎小球疾病直接遷延發展而成。
2.常見臨床表現
（1）水腫
水腫程度可輕可重，輕者僅早晨起床後發現眼眶周圍、麵部腫脹或午後雙下肢踝部出現水腫，嚴重患者可出現全身水腫。
（2）高血壓
高血壓的發生可早可晚，其血壓升高可以是持續性的，也可以間歇出現，並以舒張壓升高（高於12.7kPa）為特點。
（3）尿異常改變
包括尿量變化和鏡檢的異常，可以發現患者有蛋白尿，尿蛋白含量不等，在尿沉渣中可以見到程度不等的紅細胞、白細胞、顆粒管型、透明管型。當急性發作時，可有明顯的血尿，甚至出現肉眼血尿。
3.營養治療和護理
（1）適量蛋白質
若病程長而腎功能損害尚不嚴重者，膳食中蛋白質不必嚴格限製，但每日蛋白質供給不應超過1g/kg，其中優質蛋白質占50%以上。
（2）充足的熱能
熱能需要為126~146kJ/（kg·d）[30~35kcal/（kg·d）]。
（3）限製鈉鹽
鈉攝入量取決於水腫程度和有無高血壓，水腫和高血壓患者應限製食鹽每日在2~3g；水腫嚴重時，控製食鹽在每日2g以下，或給予無鹽飲食，同時定期檢查血鉀、血鈉水平，因慢性腎炎多尿期或長期限鈉會造成體內鈉含量不足。
（4）補充各種維生素和微量元素
應多攝取富含維生素和微量元素的水果和蔬菜，出現高血鉀時應慎重選擇食物種類。
（5）食物禁忌
禁食含鈉高的鹽醃食品；有持續少尿和高血鉀時，避免吃含鉀高的食品，如鮮蘑菇、香菇、紅棗、貝類、豆類、蔬菜及水果等；腎功能不全時，應控製各種動物蛋白質的攝入。
二、腎病綜合征
腎病綜合征（nephrotic syndrome）是由多種病因或疾病引起的腎小球毛細血管濾過膜嚴重損傷所致的一組臨床綜合征。最常見的病因是急慢性腎小球腎炎，最嚴重的並發症是急性腎衰竭。
1.主要發病因素
病因至今不明，可能與免疫有關。腎病綜合征病理改變是腎小球濾過膜對血清清蛋白通透性增加，引起大量蛋白尿、低蛋白血症、水腫及高脂血症。
2.常見臨床表現
（1）大量蛋白尿
每日尿蛋白排出量＞3.5g。
（2）低蛋白血症
血清清蛋白＜30g/L，腎小球濾液中丟失大量清蛋白，在近曲小管又分解一部分蛋白質。雖然肝髒合成蛋白質增加，但仍不能補償丟失的蛋白質。患者常常食欲差，蛋白質攝入不足，造成低蛋白血症。同時還出現血清球蛋白下降、血清鐵、鋅、銅減少和內分泌紊亂。
（3）水腫
水腫程度與低蛋白血症水平呈正相關，但不平行，臨床應注意觀察。
（4）高血脂
與低蛋白血症共存，常表現總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。
3.營養治療和護理
（1）充足的熱能
充足的熱能可提高蛋白質的利用率，熱能供應為126~146kJ/（kg·d）[30~35kcal/（kg·d）]。
（2）適量蛋白質
臨床實踐證明，當熱能供給為每日146kJ（35kcal），蛋白質供給0.8~1.0g/（kg·d）時，清蛋白的合成率接近正常，蛋白質的分解下降，低蛋白血症得到改善，可達到正氮平衡。腎病綜合征患者蛋白質適宜的供給量在熱能供給充足的條件下，為0.8~1.0g/（kg·d），如用極低蛋白膳食應同時加用10~20g/d必需氨基酸。
（3）適量脂肪
高血脂和低蛋白血症並存，應首先糾正低蛋白血症，脂肪應占總熱能30%以下，限製膽固醇和飽和脂肪酸攝入量，增加多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。
（4）充足的碳水化合物
碳水化合物供給應占總熱能的60%以上。
（5）限製鈉鹽
水腫時應選用低鹽飲食，以免加重病情，一般以每日食鹽量不超過2g為宜。
（6）控製液體攝入量
明顯水腫者，應限製液體攝入量。
液體攝入量=前一日尿量+500ml
（7）適量的鉀
根據血鉀水平及時補充鉀製劑和富含鉀的食物。
（8）補充維生素和微量元素
適量選擇富含維生素C、B族維生素的食物。由於腎病綜合征患者腎小球基底膜的通透性增加，尿中除丟失大量蛋白質外，還同時丟失與蛋白結合的某些微量元素及激素，致使人體鈣、鎂、鋅、鐵等元素缺乏，應給予適當補充，一般可進食含維生素及微量元素豐富的蔬菜、水果、雜糧、海產品等。
（9）增加膳食纖維
能輔助降低血氨，減輕酸中毒。
（10）食物禁忌
水腫嚴重而尿少者，適當限製飲水。禁食醃製食品，如鹹菜、鹹蛋等；辛辣的調味品，如辣椒、芥末等；含飽和脂肪酸豐富的動物油脂。
三、腎衰竭
腎衰竭分為急性腎衰竭和慢性腎衰竭，急性腎衰竭（acute renal failure）是指由各種原因引起的腎功能急劇減退、代謝產物瀦留而導致的體內水電解質紊亂及酸堿平衡失調等臨床綜合征。慢性腎衰竭（chronic renal failure）是由各種原因所造成的慢性進行性腎實質損害。
（一）急性腎衰竭
1.主要發病因素
（1）嚴重感染、創傷、大手術後、急性心肌梗死、急性左心衰竭等，腎血流量減少導致急性腎衰竭。
（2）輸血或血管內溶血反應。
（3）由外源性和內源性腎毒素引起，包括生物毒素、化學毒素、不適當應用抗生素等。
（4）某些疾病，如肝病末期、妊娠中毒等可引起急性腎衰竭。
2.常見臨床表現
（1）少尿期
1）少尿或無尿：在發病12~24小時後開始出現少尿（每日尿量50~400ml）或無尿。一般持續2~4周。
2）酸中毒：代謝產物的蓄積導致血尿素氮、肌酐等升高，出現代謝性酸中毒。
3）電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血症。嚴重者可導致心髒停搏。
4）水平衡失調：易產生過多的水瀦溜，嚴重者導致心力衰竭、肺水腫或腦水腫。
（2）多尿期
1）尿量增加：當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此後，尿量逐日成倍增加，最高尿量為每日3000~6000ml，甚至可達到10000ml以上。
2）其他表現：體質虛弱、全身乏力、心悸、氣促、消瘦、貧血等。
（3）恢複期
尿量逐漸恢複正常，3~12個月腎功能逐漸複原，大部分患者腎功能可恢複到正常水平，隻有少數患者轉為慢性腎衰竭。
3.營養治療和護理
（1）少尿期或無尿期
1）充足的熱能：充足的熱能可以提高蛋白質的利用率，降低脂肪和蛋白質分解，減少負氮平衡。熱能供給標準為146kJ/（kg·d）[35kcal/（kg·d）]，熱能來源以易消化的碳水化合物為主。
2）限製蛋白質：選用高生物價的低蛋白質飲食，在少尿期，每日應供給15~20g優質蛋白質。如果少尿期時間持續較長、廣泛創傷或大麵積燒傷丟失蛋白質較多時，除補充高生物價的低蛋白膳食外，尚要酌情配以要素膳。
3）限製液體攝入量：少尿期要控製液體攝入量，防止體液過多而引起急性肺水腫和稀釋性低鈉血症，一般每日液體攝入量按前一日尿量+500ml計算，發熱患者可適當增加液體攝入量。
4）適量的維生素和無機鹽：在計算好液體攝入量的前提下，可適當進食各種新鮮水果或菜汁以供給維生素C、無機鹽等。
5）限製鈉和鉀的攝入量：急性腎衰竭患者常有水腫，易發生高鉀血症，根據水腫程度、排尿量情況及血鈉測定結果，分別采用少鹽、無鹽或少鈉飲食。若血鉀升高，酌量減少飲食中鉀的供給量，以免因外源性鉀增多而加重高鉀血症。
（2）多尿期
多尿早期的飲食治療原則與少尿期相同。進入多尿期5~7日後，隨著病情好轉，適當增加營養物質，以利於機體的修複。每日提供熱能8368~12552kJ（2000~3000kcal），提供蛋白質0.5~0.8g/（kg·d），其中優質蛋白質應占50%以上，液體攝入量取決於前一日的尿量，同時補充含鉀豐富的水果和蔬菜。