(十三)《溫病條辨》關於惡寒的辨治
惡寒是外感病的常見症狀。雖然《傷寒論》說:“太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病。”但溫病中惡寒並不少見。《溫病條辨》對惡寒的發生機製和辨治作了較廣泛、深入的討論。與惡寒相類似的症狀還有惡風、憎寒、形寒、寒戰等,其區別在於:“惡寒者,不見風亦惡寒,身雖熱,不欲去衣被也”;“惡風者,見風則惡,密室中則無所惡也”;憎寒則為惡寒較甚者;形寒多指惡寒而兼形體清冷;寒戰為惡寒兼戰栗。由於以上症狀的發病機製及臨床表現有相似之處,故合並討論之。
1.病因病機分析
曆代醫家多認為惡寒是由風寒襲表或陽氣不足所致。吳鞠通在此基礎上,對惡寒的發生機製作了進一步地闡發。
《溫病條辨》指出,除了風寒襲表外,溫、熱、暑、燥等邪犯表均可以發生惡寒。如風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫等病,邪犯手太陰,都可發生微惡風寒。吳鞠通認為:“溫病之惡寒,肺合皮毛而亦主表,故亦惡風寒也。”(上焦篇第3條)此外還談到了燥邪犯肺、暑邪犯表、濕熱犯於上焦所引起的惡寒。同時,也討論了風、寒、濕等病邪侵犯人體產生的惡寒,如“秋濕內伏,冬寒外加,脈緊無汗,惡寒身痛”(下焦篇第47條)之類。可見,六淫之邪在表皆可致惡寒。關於表證出現惡寒的機製,吳氏強調表邪與肺的密切關係,指出“肺病先惡風寒者,肺主氣,又主皮毛,肺病則氣賁鬱不得捍衛皮毛也”(原病篇第13條)。說明在表之邪多影響到肺,導致肺氣賁鬱,衛陽不能正常地敷布體表,因而出現惡風寒的症狀。
《溫病條辨》中又指出,風溫、溫熱、溫疫、冬溫等病初起時,邪犯手太陰,溫自內發而又兼風寒外搏,成內熱外寒證,此時亦可出現惡寒(見上焦篇第43條)。又太陰伏暑可因內伏暑熱外達,並兼感受風寒外邪而惡寒。在痢疾一病中,亦有內感暑熱之邪,外兼風寒表邪而出現憎寒壯熱(見中焦篇第88條)。以上均屬表裏同病而見惡寒者。其次,《溫病條辨》還論及邪熱內盛所引起的惡寒。如感受暑熱之邪可見惡寒,屬“先發熱,熱極而後惡寒。蓋火盛必克金,肺性本寒,而後惡寒也”(上焦篇第22條)。此為暑熱內盛傷肺,致肺氣失布、衛陽不能外充而致惡寒,更兼暑性開泄,致病後腠理疏泄而汗大出,津氣受傷,傷及衛陽,故可出現惡寒。
《溫病條辨》還提到有因脅留支飲,肝絡不和而出現寒熱如瘧者,為時令濕熱之邪與裏水相搏所致(見下焦篇第41條);又有濕熱蘊於經絡而出現寒戰熱熾者(見中焦篇第65條);還有寒濕犯於脾胃而致霍亂吐利、寒熱,其惡寒是寒盛於裏、陽氣受傷所致,吳氏稱為“實寒在中”(中焦篇第51條)。
《溫病條辨》中還討論了因虛而致的惡寒。如溫病中因汗出過多、衛陽受傷而發生惡寒。吳氏說:“汗出而寒,毛竅開,故汗出。汗出衛虛,故惡寒”(原病篇第13條)。又有太陰虛寒的脾瘧可發生寒戰,為陽氣不足,不能外達所致(見中焦篇第81條)。又如少陰三瘧,因腎陽不足而致“形寒嗜臥”(下焦篇第61條)。在溫病後期,由於陽氣陰液俱虛,陽氣不能敷布體表,也可發生惡寒,其多表現為暮微寒熱,或寒熱不甚,《溫病條辨》指出:“不可認作邪實,乃氣血俱虛,營衛不和之故。”(下焦篇第29條)
綜上所述,《溫病條辨》分析惡寒與衛陽敷布失常或陽氣不足有關,但引起的病邪有風、寒、濕熱、暑、濕等不同,病變性質有表、裏、寒、熱、虛、實之別。一般在發病初期,多係衛陽敷布失常,後期則多見陽氣不足。
2.辨證要點
《溫病條辨》中涉及惡寒的病證甚多,辨證多注重病變的階段和同時出現的其他見證。現將《溫病條辨》中有關惡寒的各種病證及其辨證要點歸納於下。
(1)濕邪犯於肺衛溫病發生之初,見微惡風寒,同時兼見身熱、尺膚熱、午後熱甚、自汗、口渴或不渴而咳、頭痛、脈不緩不緊而動數、兩寸獨大,屬溫邪犯於肺衛(見上焦篇第3條)。
本證應與太陽中風證鑒別,吳氏提出:“頭痛、惡風寒、身熱、自汗,與太陽中風無異,此處最足以相混,於何辨之?於脈動數、不緩不緊,證有或渴或咳、尺熱、午後熱甚辨之。”除此以外,本證多見熱重寒輕,咽喉腫痛,與太陽中風證不同。
(2)燥邪犯於肺衛發於秋季,起病初即見惡寒、身熱、頭微痛、咳嗽稀痰、鼻塞嗌塞、脈弦無汗,屬涼燥之邪犯於肺衛。
本證因病邪屬寒涼,故見證與傷寒初起相似。吳氏提出其頭微痛不似傷寒之頭痛甚。在臨床上尚可根據燥邪易耗傷津氣而見口幹唇燥等燥象來與傷寒區別。此外,還有溫燥之邪犯於肺衛者,其見證與溫邪犯於肺衛相類,但兼有津氣幹燥見證。
(3)暑邪犯於肺衛發於夏暑季節,起病見發熱、惡寒、頭痛、身痛、麵赤口渴、無汗,為暑邪犯於肺衛(見上焦篇第24條)。
本證見無汗,係暑邪兼有寒濕困遏肌表所致,與一般氣分暑熱證常見汗大出者不同。
(4)暑熱盛於氣分夏暑之時見發熱惡寒、頭痛、身痛、麵赤口渴、汗大出、右脈洪大而數、左脈反小於右者,為肺經氣分暑熱熾盛之象。
吳氏指出傷於暑見發熱惡寒與傷寒者不同:“傷寒,傷於水氣之寒,故先惡寒而後發熱,寒鬱人身衛陽之氣而為熱也。”“若傷暑則先發熱,熱極而後惡寒”(上焦篇第22條)。臨床上根據兩者見證不同,不難作出鑒別,不必拘於“傷暑先熱後寒”之說。若暑熱內盛而又兼濕困於表,則可見發熱惡寒、身重疼痛、脈弦細芤遲。
(5)濕熱之邪初犯脾胃長夏之時,發病之初見惡寒、頭痛、身重疼痛、舌白不渴、脈弦細而濡、麵色淡黃、胸悶不饑、午後身熱者,為濕溫,由濕熱之邪犯於脾胃所致(見上焦篇第43條)。
本證見頭痛惡寒、身重疼痛,有似傷寒或傷暑。吳氏指出其鑒別之點在於:濕溫之初,脈見弦濡,與傷寒不同;舌白不渴、麵色淡黃,則與傷暑有別。吳氏又提出本證當與陰虛鑒別,但陰虛者舌光紅、脈細數,與本證迥異,不難區別。
(6)濕熱蘊於經絡寒戰兼見熱熾、骨骱煩疼、舌色灰滯、麵目疼黃者,吳氏稱為濕痹,為濕熱蘊結、痹阻經絡所致(見中焦篇第65條)。
吳氏指出痹證有寒熱兩大類。本證係濕熱相兼所致,名曰濕痹,實屬濕熱痹證。
(7)瘧邪客於少陽少陽之瘧可見先寒後熱、寒重熱輕、脈弦(見中焦篇第84條)。
本證與傷寒少陽證相類,兩者均見寒重熱輕,但傷寒少陽證表現為寒熱往來,本證則為先寒後熱,繼則汗出熱退。
(8)暑濕內傷致痢,外感風寒濕邪在腹痛、裏急後重、痢下赤白的同時,兼見寒熱迭作,屬表裏同病、內外俱急之證(見中焦篇第88條)。
本證與一般濕熱痢不同,兼有明顯的惡寒發熱的表證。
(9)暑邪內伏,發於肺經長夏之時感受暑邪,至秋涼或冬寒時相逼而發於肺經,為太陰伏暑,可見頭痛、微惡寒、麵赤煩渴、舌白、脈濡數(見上焦篇第37條)。
由於本證可發於秋季,且見惡寒發熱、頭痛等,與傷寒相類。吳氏指出其區別之處在於本證可見麵赤、煩渴等裏熱見證,且脈濡數,故與傷寒不同。《溫病條辨》說伏暑與傷寒“一則外實中虛,一則外虛中實”,其虛實為寒熱之意。相對而言,伏暑外寒裏熱,傷寒外熱裏寒,主要強調的是伏暑內有伏熱。
(10)濕熱積留支飲在伏暑、濕溫等濕熱性溫病中,因積留支飲,阻於肝絡而出現但潮熱或寒熱如瘧狀、脅痛、或咳或不咳(見下焦篇第41條)。