2．康複指導指導病人進行康複訓練的方法，堅持適度鍛煉，並持之以恒，同時可配合理療、針灸等，防止強直與僵硬。
3．用藥指導按醫囑用藥，注意觀察療效與不良反應，服用左旋多巴製劑時定時測血壓。並解釋藥物治療可使多數病人的症狀得到緩解，但不能改變病程，且需要長期或終身服藥治療。
4．安全指導防止傷害事故發生。外出時要有人陪伴，出現智能障礙者應隨身攜帶寫有姓名、住址和聯係電話的卡片，以防走失。
第三節骨質疏鬆症
【案例】
王某，女性，75歲。最近出現腰背酸痛，疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立後伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。家人陪伴到醫院檢查，雙能X線骨密度儀(DXA)測量結果：腰椎2-4骨礦物密度(BMD)為0．80g/cm2，T評分-3．8分；右股骨頸BMD為0．76g/cm2，T評分為-1．8分；右全髖BMD為0．78g/cm2，T評分為-2．2分。
問題探討：
1．病人目前可能的診斷是什麼？
2．應對病人如何實施護理和進行健康教育？
骨質疏鬆症是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛生研究院(NIH)提出骨質疏鬆是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼係統疾病。骨強度反映了骨骼的兩個主要方麵，即骨礦密度和骨質量。該病可發生於不同性別和任何年齡，老年人發病率高，男性60歲以上為10%，65歲以上為21%，女性60歲以上為40%，65歲以上為66%。
骨質疏鬆症的嚴重後果是發生骨質疏鬆性骨折(脆性骨折)，這是由於骨強度下降，在受到輕微創傷或日常活動中即可發生的骨折，骨質疏鬆性骨折大大增加了老年人的病殘率和病死率。
【病因與發病機製】
老年性骨質疏鬆症病因還不十分明確，一般認為發病與遺傳、激素、營養、生活方式和環境等因素有關。
1．遺傳因素多種基因(如維生素D受體、雌激素受體的基因)的表達水平和基因多態性可影響骨代謝。另外，基質膠原和其他結構成分的遺傳差異與骨質疏鬆性骨折的發生也有關。
2．性激素性激素在骨生成和維持骨量方麵起重要作用。老年人隨著年齡的增長，性激素分泌減少，功能減退，骨的形成減慢，吸收加快，導致骨量下降。
3．甲狀旁腺素(PTH)和細胞因子PTH作用於成骨細胞，通過其分泌的細胞因子促進破骨細胞的作用。隨著年齡的增加，血中PTH逐年增高，骨髓細胞的護骨素(OPG)表達能力下降，導致骨質丟失加速。
4．營養成分鈣是骨物中最主要的成分，維生素D有促進骨細胞的活性作用，鈣、磷比例會影響鈣的吸收。這些物質缺乏都可使骨的形成減少。
5．生活方式體力活動是刺激骨形成的基本方式。故長期臥床及活動過少易發生骨質疏鬆。另外，吸煙、高蛋白、高鹽飲食、大量飲用咖啡、光照減少，均是骨質疏鬆易發因素。
骨質疏鬆症分為原發性、繼發性和特發性三大類。老年性骨質疏鬆症、絕經後骨質疏鬆症等屬於原發性骨質疏鬆症，甲亢性骨質疏鬆症、糖尿病性骨質疏鬆症等屬於繼發性骨質疏鬆症。遺傳性骨質疏鬆症屬於特發性骨質疏鬆症。
【臨床表現】
疼痛、脊柱變形和發生脆性骨折是骨質疏鬆症最典型的臨床表現。
(一)臨床症狀
1．疼痛病人可有腰背酸痛或周身酸痛，以腰背痛最常見，占疼痛病人的70%~80%。疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立後伸或久立、久坐時疼痛加劇；日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重；彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。嚴重時翻身、起坐及行走有困難。
2．胸悶、氣短、呼吸困難胸椎、腰椎壓縮性骨折，脊椎後彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減小。老年人多數有不同程度肺氣腫，肺功能隨增齡而下降，若再加上骨質疏鬆所致胸廓畸形，病人往往可出現胸悶、氣短、呼吸困難等症狀。
(二)體征
1．脊柱變形隨著年齡增長，骨質疏鬆加重，脊柱前傾，背屈加劇形成駝背。如果發生椎體壓縮性骨折，會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。
2．身長縮短正常人有24節椎體，每一椎體高度約2cm，老年人骨質疏鬆時椎體壓縮，每個椎體縮短2mm左右，外加駝背導致膝關節攣縮，老年人身長平均縮短3~6cm。
(三)並發症
骨折是老年骨質疏鬆症最常見和最嚴重的並發症。輕度外傷或日常活動後發生骨折為脆性骨折。發生脆性骨折的常見部位為胸椎、腰椎、髖部、橈骨、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發生骨折。發生過一次脆性骨折後，再次發生骨折的風險明顯增加。
(四)心理狀況
由於身體外形的改變和機體的不舒適，老年人的心理負擔逐漸加重，嚴重挫傷老年人的自尊心，進而不願意進入社交場所，社會交往逐漸減少；因身體的不適，拒絕鍛煉，也不利於身體功能的改善。
【輔助檢查】
(一)骨密度測定
測定骨礦密度(BMD)簡稱骨密度，是目前診斷骨質疏鬆，預測骨質疏鬆性骨折風險，監測自然病程以及評價藥物幹預療效的最佳定量指標。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質疏鬆症症診斷的“金標準”。現在也通常用T-Score(T值)表示，即T值≥-1．0為正常，T值≤-2．5可診斷為骨質疏鬆症。
(二)X線攝片
X線攝片可觀察骨組織的形態結構，是對骨質疏鬆所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的方法，也是一種將骨質疏鬆與其他疾病進行鑒別的方法。用X線攝片法診斷骨質疏鬆的敏感性和準確性較低，隻有當骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現出來，故對早期診斷的意義不大。
(三)定量超聲測定
定量超聲測定(QUS)對骨質疏鬆的診斷也有參考價值，目前尚無統一的診斷標準。
【治療原則】
(一)一般治療
1．調整生活方式食用富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。注意適當戶外活動，有助於骨健康的體育鍛煉和康複治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環境的保護措施(包括各種關節保護器)等。
2．骨健康基本補充劑
(1)鈣劑我國營養學會製定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經後婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。
(2)維生素D有利於鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為200IU/d(5μg/d)，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400~800IU/d(10~20μg/d)。
(二)藥物治療
采用藥物治療的適應證：已有骨質疏鬆症(T≤-2．5)或已發生過脆性骨折，或已有骨量減少。
1．抗骨吸收藥物雙膦酸鹽類藥物能有效抑製破骨細胞活性、降低骨轉換；降鈣素類能抑製破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量；選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)、雌激素類。
2．其他藥物活性維生素D、中藥、植物雌激素。
(三)並發症治療
老年性骨質疏鬆症病人發生骨折，按外科骨折治療。
【護理診斷】
1．疼痛與骨質疏鬆、骨折、肌肉痙攣有關。
2．營養失調：低於機體需要量與鈣攝入不足、激素水平改變、不良飲食習慣等有關。
3．活動障礙與骨痛、骨折引起的軀體活動受限有關。
4．潛在並發症：骨折與骨質疏鬆有關。
5．知識缺乏：缺乏骨質疏鬆症的預防知識。
6．自尊受影響與骨質疏鬆引起的身長縮短或駝背有關。
【護理措施】
(一)一般護理
1．休息與活動每日進行適當的運動可以增加和保持骨量。根據老年人的身體狀況，製訂不同的活動計劃；對因疼痛而活動受限的老年人，可每日進行關節的活動，維持關節功能位，進行肌肉的收縮，保持肌肉張力；對因骨折有固定或牽引的老年人，也應每小時活動可運動的關節和肢體數次，如甩動臂膀、轉動腳趾、屈伸肢體等。
2．飲食與營養鼓勵老年人多食富有鈣質的食物，如牛奶、海帶、紫菜、豆類等。與骨營養有關的每日營養素的供應量為：蛋白質60~70g，膽固醇
(二)用藥護理
對於用雌激素代替療法治療骨質疏鬆症的老年人，需詳細了解婦科腫瘤、心血管疾病家族史，使用前進行全麵婦科檢查，包括乳腺檢查，並檢查肝功能，排除雌激素替代療法的禁忌證。治療過程中每半年或1年進行一次婦科檢查，觀察子宮內膜的增殖情況，並指導觀察陰道有無出血。
(三)對症護理
骨質疏鬆引起疼痛的原因主要與腰背部肌肉緊張及椎體壓縮性骨折有關，故通過臥床休息，使腰部軟組織和脊柱肌群得到鬆弛可顯著減輕疼痛。休息時應臥於加墊的木板或硬板床上，仰臥時頭不可過高，在腰下墊一薄枕。必要時可使用背架、緊身衣等限製脊柱的活動度，也可以通過洗熱水浴、按摩、擦背以促進肌肉放鬆。同時，音樂療法、放鬆療法對緩解疼痛也非常有效。對疼痛嚴重的老年人，可遵醫囑使用止痛劑、肌肉鬆弛劑等藥物，骨折病人應通過牽引或其他方法緩解疼痛。
(四)環境安全
老年人因生理性變化，視力、聽力減退，平衡功能差，自我保護應變能力減弱，加上骨脆性增加，常易造成跌倒而骨折。因此，應該為老年人提供安全的環境，如移開行走路徑的障礙物，采用防滑地板，避免地麵潮濕；房間光線充足；衛生間、樓道安裝扶手；指導老年人選擇柔軟防滑的平底鞋；日常生活用品放在方便易取放的地方。
(五)心理護理
與老年人傾心交談，鼓勵其表達內心的感受和需要，盡量滿足老年人的合理要求。有針對性地幫助老年人調節自我，適應形象的改變，指導老年人穿寬大衣服以掩蓋軀體的改變。幫助老年人尋找實現自我價值的途徑，增強自信心。
【出院指導】
骨質疏鬆症目前沒有特效的治療方法，最好辦法就是加強預防。防治骨質疏鬆症的三要素是營養、運動、防跌倒。
1．相關知識指導提供有關老年性骨質疏鬆症的書籍、圖片和影像資料，幫助老年人了解疾病的知識和預防方法。
2．生活方式指導鼓勵老年人堅持每周3~4次鍛煉，每次至少30分鍾，注意防跌倒，避免用力過度，也可借用輔助工具完成運動；鼓勵老年人多食用含鈣和維生素D豐富的食物，如牛奶、魚類、海產品、深綠色蔬菜、核桃、花生、大豆製品等，注意烹飪方法，促進鈣的溶解，有利於鈣的吸收；控製食鹽的量。
3．指導老年人正確服用鈣劑選用可咀嚼的鈣劑，以促進吸收。常用的鈣劑可分為無機鈣和有機鈣兩類。無機鈣(氯化鈣、碳酸鈣等)含鈣高，作用快，但對胃腸道刺激大；有機鈣(葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、活性鈣等)含鈣低，吸收較好，刺激性較小。每日的鈣劑總量最好分次服用，且飯後1小時或睡前服用最佳。鈣劑與維生素D同時服用，可促進鈣的吸收。老年人在選用時應谘詢醫師。