第二節老年人安全用藥原則及護理
一、老年人安全用藥基本原則
由於老年機體的生理、生化特點，藥物在體內的代謝和藥效發生了改變，因而很難製訂統一的給藥標準，需要針對老年病人的具體情況，實行個體化治療。為了提高老年人用藥的有效性和安全性，應當注意以下用藥原則。
1．治療前盡量明確診斷，並了解老年病人過去用藥史，包括藥物種類、劑量、用法、療程、有無不良反應等，合理選擇藥物及給藥方法。
2．嚴格掌握藥物適應證，不濫用藥物。
3．全麵了解老年人的生活狀況和心理狀態，確認其是否具備自己用藥的條件和能力，以免錯服藥、多服藥或漏服藥。
4．精簡藥物種類，掌握藥物間的相互作用，合理地聯合用藥，以保證藥物療效，減少藥物不良反應。
5．用藥做到個體化，且從小劑量開始，逐漸增加到最佳有效劑量。
6．進行健康宣教，使病人及家屬充分了解治療目的，掌握用藥劑量、時間和方法。
7．在不影響治療的情況下，減少每日給藥次數，以便老年人容易掌握。
8．準確遵守醫囑用藥，密切觀察老年病人用藥後的療效及反應，及時酌情調整用藥。
二、老年人安全用藥護理
(一)老年人安全用藥指導
1．適當安排用藥時間及間隔根據老年人作息時間，結合老年人的能力及生活習慣，將藥放在固定的、老年人易看到、易取到的地方。如果口服藥與注射藥療效相差不大，盡量采用口服給藥，可以讓老年人自己服藥。必要時訓練老年人自理能力，記憶服藥的時間，用鮮明的標記或明確的文字標記，給予備忘和提示。
2．運用老年人能夠接受的方式告知注意事項如藥物種類、名稱、服用時間、藥物作用、不良反應、用藥方式及禁忌證等，務必使其完全了解。必要時可以輔助書麵的方式，以醒目的顏色標示用藥時的注意事項於藥袋上，以達到安全有效的護理目標。
3．藥物不良反應觀察及處理老年人由於腦、心、肝、腎功能均有衰退，藥物易在體內蓄積，易發生不良反應。護理人員必須密切觀察藥物反應，重視老年人的細微變化，及時發現，及時處理。
4．老年人藥物治療的心理護理加強藥物治療的心理護理，有利於改善老年人的心理狀態和發揮藥物的治療作用。
5．特殊症狀老年人服藥護理如麵部肌肉癱瘓的老年人，口內可能殘留藥物，服藥後應讓老年人張口以確認有無殘留；患腦血管病的老年人多有患肢癱瘓、手指顫抖及吞咽困難等症狀，藥物應由家人協助其服用。平時可協助鍛煉老年人的肢體功能，練習自己從藥袋中取藥。
(二)安全用藥注意事項
1．藥物劑量與個體差異老年人由於機體各種功能的降低，藥物代謝與排泄均受到一定影響，所以老年人的用藥劑量約為成年人劑量的3/4，個別特殊的藥物如洋地黃類藥物為成人用量的1/3~1/2。同時因衰老程度及藥物耐受性的不同，老年人用藥的劑量也有明顯的個體差異，所以老年人用藥應從小劑量開始，逐漸加大，直至產生滿意效果而無明顯不良反應為止。對個體差異較大的藥物，如普萘洛爾、呱替啶、吩噻嗪類藥物的應用更是如此。有些病人如僅靠調整劑量不能達到滿意的要求，則可考慮調整給藥的次數或給藥的方式。
2．老年人服藥要嚴守用藥原則老年人依從性差，不遵從醫囑用藥的情況較多，原因是老年人較固執，視力、聽力、記憶力和理解力減退，往往不能正確理解和記住醫囑，造成漏服、誤服、擅自加藥或停藥等。有的老年人，上次漏服的藥，下次全補上；有的老年人以為“是藥就可防病治病”，喜歡多吃藥；也有的老年人盲目相信廣告和偏方，隨意買藥服用。醫護人員要耐心向病人及家屬說明按時按量服藥的重要性及所用藥物的注意事項，必要時用書麵形式為病人及家屬寫明藥物的名稱、用量、用法、療程及注意事項，便於隨時對照，以免漏服、誤服等。
3．用藥種類宜少老年人因多病在身，病程長，並發症多，但決不可急於求成，不分主次，多藥齊下，而應按輕重緩急，有主有次地選擇用藥，一般合用的藥物應控製在3~4種。有報道顯示，用藥6~10種，不良反應的發生率為9%，而用藥16種以上者，不良反應發生率上升至40%。
必須使用多種藥物時，還應避免作用類型相同或不良反應相似的藥物合用，要有針對性地選用藥物，特別是在老年人肝腎功能衰退的情況下，過多用藥隻會加重負擔，不利於康複。
4．加強用藥後監測老年人的各係統、器官功能均趨向衰退，新陳代謝率降低，即使藥物劑量為正常，甚至稍低於一般用量，也會引起不同程度的不良反應。因此應加強老年人用藥後的監測，認真觀察療效和有無不良反應，如發現不良反應，須及時停藥。既往對某些藥物有過不良反應的，應做好記錄，便於治療時參考。
對於並發症多的老年人，如有青光眼、糖尿病、肝病、腎病、聽力障礙等，均應在治療中注意，避免藥物的相互作用，導致病情變化。
如出現與年老症狀(如健忘體弱、精神錯亂、焦慮、抑鬱、食欲缺乏等)相類似的藥物不良反應，醫護人員應首先考慮為藥物不良反應。老年人反應遲鈍，藥物不良反應容易被忽視，如對鏈黴素引起的聽力損害，護理人員要密切觀察。
對於需要長期使用藥物的老年人，更應密切監測不良反應的發生，如長期應用頭孢菌素類、氨基苷類、噻嗪類利尿劑等藥物時，應定期監測肝功能、腎功能、血電解質等。對長期應用強心苷、氨茶堿等藥物的病人，有條件時應進行血藥濃度監測，以便醫師及時調整藥物劑量或給藥間隔時間，從而防止藥物不良反應的發生。
5．合理應用抗生素老年人長期廣泛使用抗生素，不僅導致不良反應，而且會增加微生物的耐藥性，加之老年人免疫功能差，二重感染的機會增加，所以應避免長期大劑量或長期廣泛使用抗生素。有條件時應根據藥物敏感試驗，合理使用抗生素。
(三)老年常用治療藥物的合理應用
由於老年人生理功能和生化機製的老化，藥物在體內的代謝和藥效發生改變，使機體對許多藥物高度敏感，用藥過程中易出現不良反應。所以在臨床對老年人常見的幾類藥物應用時需特別注意，如抗菌藥物(青黴素類、頭孢菌素類、氨基苷類及喹諾酮類抗生素等)、抗膽堿能藥物、口服抗凝藥、抗抑鬱藥、中樞性抗高血壓藥、地高辛、氨茶堿、非甾體抗炎藥、β受體拮抗藥滴眼劑、利尿藥、嗎啡、抗精神病藥、磺脲類降糖藥、鎮靜催眠藥等，這些藥物在老年病人使用時應注意合理應用。
1．老年病人抗菌藥物使用首先應根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》選擇用藥和用藥時機，同時應特別注意老年病人的病理生理特點。老年病人，尤其是高齡病人腎功能呈生理性減退，由於藥物自腎排出減少，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，導致藥物在體內積蓄，使藥物不良反應的發生率增加。因此接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/2~2/3。青黴素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類的大多數藥物屬此類情況。
老年病人宜選用毒性低並具殺菌作用的抗菌藥物。常用藥物有青黴素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類；應盡可能避免使用毒性大的氨基苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等藥物。有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，合理調整劑量，使給藥方案個體化，以達到安全、有效用藥。
(1)青黴素類此類抗生素主要經腎清除，老年人腎功能減退引起其消除半衰期延長，血藥濃度增高，易出現神經精神症狀，如幻覺、抽搐、昏睡、知覺障礙等。全身應用大劑量青黴素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經係統反應，即青黴素腦病。當控製感染需要使用青黴素類時，必須考慮老年人腎功能狀況而減少劑量或延長給藥間隔時間。日劑量大於2000萬U可致少尿、無尿及血液尿素氮升高，發生間質性腎炎、導致腎小管壞死。保泰鬆對腎小管的主動轉運有影響，可延長青黴素的半衰期。肌酐清除率可以作為其可靠的衡量指標。由於老年人調節電解質平衡能力低，使用大劑量含鈉青黴素類藥物時要注意有無血鈉過高，而使用羧苄西林或替卡西林時應注意有無血鉀過低。
(2)頭孢菌素類頭孢菌素抑製腸道菌群產生維生素K，具有潛在的致出血作用。某些頭孢菌素(如頭孢呱酮)在體內可幹擾維生素K循環，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機製，而導致比較明顯的出血傾向。服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物的老年人在給予頭孢菌素類藥物時，尤其需密切監測凝血酶原時間變化，以免發生出血等嚴重不良反應。老年人使用頭孢唑林、頭孢環己烯時可引起高血藥濃度，這可能是由於腎功能減退及組織灌注緩慢而半衰期延長所致。頭孢菌素也可對腎功能產生損害，嚴重者可發生腎小管壞死和急性腎衰竭等症狀。