第三節臨床檢驗結果正常與否的判定及其影響因素
臨床上最常遇到的必須回答的問題之一是：該現象（患者的症狀、體征、診斷試驗結果等）是正常還是異常？因為對病情進一步研究、治療或觀察都基於此。如果正常與異常區分得很清楚，沒有重疊，這個問題就不難解決。但實際情況是正常與異常有一部分重疊，而更常見的是隻有一個分布，異常者隻是在此分布曲線的一端。
一、正常值的判定
醫學上對正常值範圍的傳統概念是指正常人解剖、生理、生化等各種數據的波動範圍。這些數據不僅因人而異，即使同一個人，還會因機體內外環境的改變而改變，因此需要有一個正常波動範圍。現代醫學對正常值的概念有了很大的發展，如預防醫學實踐著眼於群體，製訂不同性別、年齡兒童發育評價標準，製訂食品、水、空氣的衛生標準及有害物質的允許濃度，作為保護健康的安全界限。
製訂正常值，常以“正常人”為對象，這與醫學上的健康含義不同，“正常人”不是指機體任何器官、組織的形態及功能都正常的人，而是排除了影響所研究指標的疾病和有關因素後，所確定的同質人群。為此，有的學者提出參考值（reference value），習慣範圍（customary range）和參考值範圍（reference range）等詞來代替正常值一詞。
需要注意的是參考值雖可區別健康與異常，但參考值與病理值之間仍然存在著交叉現象，而且生理與病理的劃分也不能單靠幾個數據來決定，所以診斷學上的根本問題仍未解決，因此有人提出醫學決定水平這一概念。
二、醫學決定水平的概念
為了提高診斷指標的臨床使用效果，不但要研究健康者的參考值，還要研究其他各種無關疾病患者的參考水平以及有關的疾病在不同病情時的數據。Bernett首先提出醫學決定水平的概念。其目的是在應用各項目結果時，能有比較一致的見解。醫學決定水平的應用可以克服隻使用參考值的缺點。
所謂醫學決定水平就是指該項結果如高於或低於某個值，就應該采取一定的措施。一個檢測結果所產生的價值在於能對患者處理提供依據。 醫學決定水平把試驗結果類型分為三種情況：第一種是應進一步檢查；第二種是采取治療措施；第三種是對預後進行估計。例如HCO-3的參考值是23～30mmol/L，當測定結果≤6.0mmol/L時，通常伴有嚴重的代謝性酸中毒，估計血液pH小於7.1，屬於臨床急症搶救範圍，提示必須采取適當的治療措施；如果HCO-3≥33 mmol/L時，應考慮鑒別是代謝性堿中毒還中呼吸性酸中毒，要結合臨床及測定血液pH值。如果HCO-3≤20mmol/L也應結合臨床尋找原因。因此HCO-3的醫學決定水平為6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol/L。
同樣白細胞總數的參考值為（4.0～10）×109/L，當白細胞低於4.0×109時，應進一步檢查白細胞減少的原因；如果化療患者的白細胞總數低於3.0×109/L，提示臨床應立即停止治療；如果中性粒細胞絕對值低於（1.5～2.0）×109/L時，臨床上可診斷為粒細胞減少症，應積極采取搶救措施。
以上例子對醫學決定水平的概念介紹較為合理，也有助於臨床應用。但在真正建立各項試驗的醫學決定水平時還十分複雜，在推廣中也存在一些問題。
三、正常參考值的確定方法
（一）將普通作為正常
通常臨床醫師把常見的作為正常，而把罕見情況作為異常。此時常在頻數分布上選取一個任意的截斷點（臨界點，cutoff point）作為正常與異常的區分。通常以平均值之上或之下2個標準差作為截斷值。如果為正態分布，則通常有2.5％的人被確定為異常。如果不是正態分布則可以用百分位數法。如果用雙側檢驗則從2.5百分位數到97.5百分位數為正常值，如單側檢驗，測量數值過大為不正常，則上限定於第95百分位數（percentile）作為截斷值；如果測量數值過小為不正常，則定在第5百分位數，其下為異常。那麼在人群中不正常者即被確定占5％。
這種分法是人為的，沒有生物學基礎。而且有些情況，如血壓、血清膽固醇，在正常值範圍內也隨著數值的上升而心血管疾病的危險性在上升，大部分冠心病死亡者的血清膽固醇是在“正常”值範圍，隻有少部分是在高水平。
（二）異常與疾病相聯係
第二個標準是按正常健康者與患者的分布，選取一個明確的截斷點以區分正常與異常。但是，常常這兩者有相當的重疊，有時幾乎不能明確分開。幾乎永遠有一些正常人在截斷點的患者側（假陽性，誤診），而有一些患者在截斷點的正常人側（假陰性，漏診）。這種情況可以用靈敏度、特異度表示。根據需要漏診率（或誤診率）哪個小，而定截斷值。另外，可用繪製ROC曲線法，選取其左上角拐彎點作截斷值，既考慮到靈敏度，又考慮到特異度，故可將該點作為區別正常、異常的界限，作為製訂正常參考值的依據。還可以約登指數最大時的測量值為正常或異常的分界點。
（三）按可治療界限劃分
由於上述兩種分法來區分正常與異常的困難，引出用人群調查的方法確定參考值範圍。如用隨機對照試驗來確定區分標準。即根據在什麼標準時進行治療可以利大於弊。這種方法是臨床實踐中摸索出來的。
在臨床上一個診斷試驗的測定值達到什麼水平才需要治療，常根據人群調查中來判斷。例如，血清膽固醇水平超過6.5mmol／L時，發生冠心病的危險性顯著升高，而低於此水平危險就不顯著，故將血清膽固醇水平定為超過6.5mmol／L為異常。
又如治療高血壓標準從1955年至1999年曾有過幾次變動。關於舒張壓正常值範圍60年代中期定為14.0kPa，70年代又定為12.0kPa，1985年英國醫學研究理事會（Medical Research Council）認為按12.0kPa可能有些治療過度。但WHO關於高血壓的診斷標準還是定為收縮壓≥18.6kPa（140mmHg）及/或舒張壓≥11.97kPa（90mmHg）。確定診斷標準時應參考其可否減少病死率及（或）發生並發症為依據。此外，還應參考其費用、效益等加以確定。
影響正常參考值的因素是多種多樣的。如在選擇製定參考值研究對象時，不可將研究指標主觀劃一個標準來劃分正常人和患者；同時還要保證研究對象的同質性，所謂“同質”是對限定的因素嚴加控製；再者，需注意研究對象的代表性，即應遵守在一個相應的整體中采用隨機抽樣的原則和方法來確定研究對象。除此而外，研究正常值時，還須判明影響某指標正常值的生理因素和環境因素，如性別、年齡、民族、職業，女性的月經期、妊娠和哺乳的影響，以及測定的時間和地區因素的影響。如有性別和年齡差異，應分別製訂不同性別和年齡的正常值。其他影響因素還有技術操作和儀器設備、樣本含量，係統誤差和隨機誤差等。