第一節事故調查的目的和意義
事故調查是事故管理工作中不可缺少的重要一環。發生了事故,要做到“三不放過”,即:“事故原因分析不清不放過;事故責任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防範措施不放過。”要做到以上幾點,首先要倣好事故調查。事故調查的主要目的有兩個。
首先,最重要的是通過事故調查,找出發生事故的真正原因,並計對事故原因,采取相應的防範措施,防止類似事故的重複發生。從某種意義上說,事故調查是事故預防工作的延伸,沒有事故調查與分析,事故預防工作就缺乏針對性,是盲目的,不可能做好。反之,通過認真的事故調查與分析,能夠發現各行各業在各種工藝條件下發生事故的特點和規律,能夠發現新的危險因素和管理缺陷,從而針對事故特點,有針對性地研究出有效的技術防範措施與管理防範措施。事故調查促進了安全技術的發展,甚至能揭示出蘊藏在事故教訓中的人們未識的新的科學技術,從而從事故中引出新工藝、新技術。這樣的例子並不乏見。
其次,通過事故調查可弄清事故的性質;是自然災害還是責任事故;是敵人破壞還是瀆職犯罪。……在弄清情況的基礎上,按照法律及有關規定進行處理。並借以教育廣大幹部和群眾。
第二節事故調查的程序步與驟
事故調查是一門技術,有一套科學的程序。一起事故的發生發展過程一般是比較短暫的,事故現場又常常遭到破壞,要把事故原因調查清楚比較困難。但是,隻要我們掌握事故調查技術,按照事故調查的程序與步驟,堅持實事求是,重證據,重調查研究,力求從水故發生發展的本來麵目去認識它,避免判斷上的錯誤,就可以將事故調查沾楚。
一、事故調查程序
人們從實踐中總結出一套科學的事故調查程序,並在實踐中不斷地豐富完善它。
我們已經知道,每一起事故的發生,都是物質危險因教和生產管理上的缺陷(人的因素)相互作用的結果。因此,在進行事故調查時,就必須從這兩方麵分別入手、問時進行,在調查過程中,兩方麵的情況還要互相印證,綜合分析。
人的情況調查包括:事前情況調查和事故當事人調查;人工(包括主證和旁證)調查;事故行為人的情況調查。
物的情況調查包括:事故現場勘查;事故原點判定I事故發生技術原因分析(必要時進行摸擬試驗);事故蔓延擴大原因分析。
二、事故原點及其判定
什麼是事故原點
事故原點就是構成事故的最初起點,即事故隱患轉化為事故的具有初始性突變特征,並與事故發展過程有直接因果聯係的點。
一次事故,一定有一個而且隻能有一個事故原點。例如火炎事故的最初起火點,搲車事故的最初接觸點等。
事故原點的特征有三:
突變性。事故原點是事故發生過程中具有突變特征的點。雖有某些變化但沒有突變特征的點不是事故金;。
初始性。事故原點是在事故發生過程中有突變特征的各點中具有原始性的那一點。隻有突變特征而不具初始性的點不是事故原點。
因果性。事故原點是與事故後果有直接因果關係的點。具有突變特征及初始性,但與事故後果備著,畢因果關係的點不是事故原因。
事故原點在事故調查中的作用事故原點的概念是根據事故調查的大量實踐中提出的。它在事故調查中主要用於事故過程複原和事故原因分析。
對於比較簡單事故的調查,看不出判定事故原點的重要性。訊是對於事故過程異常迅速,內容複雜,尤其是造成了擴大蔓延的事故調查,就必須首先判定事故原點,然後,對現場上各種現象進行調查分析,找出它們和事故原點的因果關係,從而把事故發生發展的順序逐步揭示出來,這就是事故過程複原。在此基礎上,才能進一步分析找出事故發生的原因。
事故原點和事故原因,二者間既有區別又有聯係。它們的區別在於,事故原點是指事故發展過程中的某一時間或事故現場上某一空間的具體位置,而事故原因則是指事故發生過程中,造成事故隱患轉化成事故的條件(包括物的條件和人的條件)。它們的聯係在於,事故的原因必定發生在事故原點上,離開了事故原點,就無法分析確定事故的原因。可以說,判定事故原點是調查事故的第一步。特別是對比較複雜的大事故來說,不首先查到事故原點,調查工作就無法深入下去。如果進未判定事故原點之前就對事故原因下了結論,該結論往往是錯誤的,所采取的防範事故的措施必然無針對性。因此,判定事故原點在事故調查過程中是個關鍵問題。
判定事故原點的方法
定義法。即報據事故原點的定義來判定事故原點的方法。此法適用於事故發生、發展過程比較明顯,憑直觀就能夠基本確定事故原點和事故原因的事故。如機具傷害事故。
邏輯推理法。對於事故發生發展的過程比較複雜,事故現場存在著兩個以上突變點,可以采用邏輯推理法來判定事故原點。即用邏輯推理的方法,分析各突變點間的因果關係,作為原囡的突變點一定在作為它的結果的另一突變點之前產生,這樣逐個分析各突變點間的關係,就一定能找出最先產生的突變點,也就是事故原點。
技術鑒定法。對於事故過程特別複雜,事故現場破壞特別嚴重的事故,耑要對事故現場的大量特征及某些現象,進行技術分析和鑒定,再結合邏輯推理的方法,使事故的發生、發展過程逐步複原,從而判定事故原點。這就是技術鑒定法。
技術鑒定法使用的技術是多方麵的,不同類別的事故,鑒定使用的技術也不盡相詞。斯以,不可能要求事故調查人員掌握一切需要使用的技術,隻能要求調查人員提出需要進行技術鑒定的問題,聘請技術人員或專家予以鑒定,然後根據鑒定結果分析確定事故原因。
在實際工作中,往往要將幾種方法配合使用,才能正確地判定事故原點。
三、事故現場勘查
所謂事故現場,是指保持著事故後原始狀態的事故地點,包括事故波及的範圍以及與事故有關的場所。