ICU患者抑鬱症狀治療的常用藥物包括選擇性5-HT回攝取阻滯劑(SSRIs)、三環類抗抑鬱劑（TCA)和單胺氧化酶抑製劑（MAOIs)。相對於TCA，SSRIs無心律失常、便秘、直立性低血壓和抗膽堿能譫妄等副作用，使用更加安全，患者具有較好的耐受性。精神興奮劑治療軀體疾病患者伴發的抑鬱症狀一般安全有效，優點是起效快，如出現不良反應，從體內清除亦快。具體使用是：開始右苯丙胺2.5～5.0mg早上服用或呱甲酯5.0mg早上或午後服用，以後以2.5mg/d緩慢加量，直至出現治療效果或出現能夠耐受的不良反應，或劑量用至右苯丙胺15～20mg/d或呱甲酯15～20mg/d2次/d。精神興奮劑的不良反應有高血壓、心動過速、心律失常、激越、意識模糊、失眠和食欲減退。
(三）意識錯亂或譫妄狀態
意識錯亂或譫妄狀態在病情嚴重的患者中非常常見，其原因是治療用藥或精神活性物質的使用，其次是憤怒、緊張、沮喪等不良情緒，疼痛、嚴重的焦慮、精神病性症狀、人格障礙亦為可能的原因。臨床上，常根據精神運動性興奮的特征將譫妄分為“活動過多型”、“活動過少型”和“混合型”(即活動過多與活動過少交替出現型）。“活躍型”或“活動過多型”患者易出現幻覺、妄想、錯覺及激越行為，此類患者易引起臨床醫師的注意。值得指出的是，“活躍型”及“活動過多型”患者易與精神分裂症及癔症相混淆，且易出現自傷，對治療不合作，故應予以密切觀察。“安靜型”及“活動過少型”患者由於表現較安靜，臨床醫師可能注意不到，故臨床上對具有引發譫妄因素或可疑譫妄者應提高警惕，以免漏診。
對譫妄進行藥物治療的目的是鎮靜、控製精神症狀、改善睡眠。ICU患者譫妄治療的首要原則是對引起譫妄的潛在器質性因素進行準確診斷與治療，如感染、頭部創傷、代謝紊亂等。但在病因未明確前，當病情危重時，應及時對症處理，以免危及生命；保持足夠的熱量與營養供應、維持水、電解質平衡、環境支持治療及護理亦很重要。所用藥物劑量應低於功能性精神障礙患者所用劑量；避免使用長效鎮靜劑和可能導致譫妄加重的藥物，如抗膽堿能藥物。改善睡眠的常用藥物有短效和中效苯二氮類藥物，如三唑侖、甲基舒寧、勞拉西泮、奧沙西泮，應避免使用巴比妥類藥物，因為此類藥物可抑製心髒、呼吸功能及快動眼睡眠；亦應避免使用抗組胺藥及酚噻嗪類藥物，它們具有顯著的抗膽堿能作用，會加重譫妄。對嚴重激越和伴有精神症狀的譫妄患者，可使用丁酰苯類藥物，如氟呱啶醇。此藥有強有力的抗精神病、抗焦慮和鎮靜的特性，而且不會加重譫妄，劑量一般為每2～4小時口服2～lOmg或肌內注射1～5mg。另一種藥物是氟呱利多，通常劑量是5～20mg，若首次肌內注射後效果不理想，30分鍾後可重複給藥。藥物治療譫妄，一旦意識好轉24～48小時即應停止使用，以免苯二氮類藥物使用過久產生耐受性和戒斷症狀。對於藥源性譫妄，應盡可能地停止致譫妄藥物。有報道認為，少數由於嚴重激越而威脅生命或對藥物治療無效的患者，可考慮給予ECT治療，2～3次後可能十分有效。但ECT不能作為譫妄的常規治療，僅在特殊情況下使用。
ICU患者譫妄狀態的治療原則是：
(1)密切觀察患者的精神狀態和行為改變。
(2)尋找譫妄發生的可能軀體疾病原因並進行積極的病因治療。
(3)判斷譫妄是否為藥物不良反應、藥物間的相互作用或藥物戒斷所致。
(4)藥物治療激越和精神病性症狀可選擇丁酰苯類或非典型抗精神病藥和苯二氮類藥物。
(5)為患者提供良好的治療環境，保證患者與他人充分的接觸，減少外界刺激。
(6)保證營養和維生素攝入，維持水、電解質平。
(7)加強護理，從新恢複患者的定向，觀察和報告患者的行為變化，提供情感支持。
(8)提供床旁支持性心理治療，使患者安靜，幫助患者重新適應譫妄後的生活。
(四）精神病
對於精神病患者來說，ICU是一個令人恐懼和精神沮喪的地方。如果精神分裂症或其他精神病性障礙、妄想障礙、雙相情感障礙或精神病性抑鬱症患者住進ICU接受治療，可能會出現適應性障礙，尤其是當患者處於偏執狀態或精神症狀活躍期。而且會診的內科醫師和ICU醫務人員對精神分裂症患者會從內心深處產生一種懼怕心理，影響對患者的臨床護理，忽視對患者軀體問題的觀察。因此，精神科會診醫師不僅向ICU精神病患者提供有效的治療，而且指導ICU醫務人員如何觀察患者的行為變化，與他們一起討論因患者怪異行為和偏執而引起的情感不適，以緩解他們的懼怕心理。
抗精神病藥物是ICU精神病患者進行藥物治療的首選藥物，了解入住ICU前的用藥對於藥物選擇具有指導作用。如果患者服用一種藥物有效，在ICU中可繼續服用，一般情況下能夠耐受。如患者入住ICU前服用的是低效價抗精神病藥物，在ICU治療時可換用等劑量的高效價抗精神病藥物，如氟呱啶醇。ICU患者因病情危重，應避免使用長效抗精神病藥。
二、ICU患者伴發精神障礙的幾種常見原因
(一)機械通氣設備的使用
機械通氣裝置不僅能夠引起患者焦慮、抑鬱、激越和譫妄，而且影響精神科會診醫師對患者的臨床評估。盡管通氣治療能夠緩解或糾正因低血氧所致的焦慮，但支氣管插管和該機械性通氣方式亦能使患者產生更多的焦慮，因為呼吸機持續有章律的聲音對患者來說是一種噪聲，會影響其精神狀態。此外，意識清晰的ICU患者也可能為他們疾病的預後而擔憂或感到無助、失控，進而產生不良的情緒反應。ICU患者的這種焦慮情緒不僅在輔助通氣設備使用過程中產生，而且也可發生於撤除插管或呼吸機時。其影響因素有：①試驗撤除插管或呼吸機時患者可能出現的短暫的低氧血症；②長時間的機械通氣導致患者呼吸機失去條件反射，因而患者擔心拔除後會不適；③患者對通氣設備產生的心理依賴。此外，ICU患者的軀體疾病，如感染、代謝失以及合並使用多種藥物所導致的不良反應，均可導致抑鬱症狀的發生，也可促發譫妄。
(二）心髒外科手術
心髒外科手術具有較高的譫妄發生率。據文獻報道心髒外科手術術後譫妄的發生率可達32%，可發生於術前、術中和術後，該譫妄狀態通常使得患者的心髒疾病病情變得更加複雜。有研究發現（IntaaorticBalloonPumpsIABP)的放置與譫妄的發生存在密切聯係。Sanders等（1992)在一項研究中發現198例進行IABP的患者中譫妄發生率為34%，譫妄通常於IABP放置當日或次日，並於IABP取出後迅速好轉。盡管心髒外科手術患者發生譫妄與未發生譫妄者住院期間的死亡率沒有差異，但發生譫妄者住院時間長於未發生譫妄者，並有可能發展為殘留性神經精神障礙。
三、ICU患者的精神評估
ICU患者精神評估的方法和原則同其他科室精神病患者的評估一樣，隻因ICU患者病情危重及ICU特殊的治療環境，使得精神評估更加困難，更應注意評估技巧。到ICU會診的精神科醫師必須熟知精神檢査的技能、精神藥物、行為幹預措施和心理治療知識，包括個別心理治療、家庭心理治療和團體心理治療。
精神科醫師到ICU會診的程序首先應判斷患者精神症狀是否為藥物所致。由於患者病情嚴重難以提供或很少提供病情信息，應通過詢問家屬、ICU工作人員和內科會診醫師來獲取更多的病情信息，待患者清醒後再予補充。同時還應仔細翻閱病曆及醫師、護士的病情記錄，査看當前和既往服用的藥物、劑量及時間，尤其是在精神症狀出現前後使用或更改過藥物的情況，了解各種實驗室檢查和某些特殊檢查結果。如果是手術患者，還應查看手術記錄、麻醉記錄、術後記錄等。
意識清晰、檢查合作患者可進行完整的精神狀況檢査，並遵循個體化原則。對於支氣管插管患者，由於患者不能講話，難以應用開放式的提問方式，故不能進行完整的精神狀況檢査，隻能進行有的放矢的評估。對於這些患者，首先應判斷患者的意識水平和注意力，可通過書寫的方式進行交流或給患者一些“是”與“否”的問題以幫助確定，或應用簡易精神狀況檢査量表（Mini-MentalStateExam，MMSE)進行快速認知功能檢查，內容包括定向力、信息采集、注意力、計算力、記憶、言語功能、閱讀、書寫和計劃能力。該量表的優點是簡短、易於操作，缺點是敏感度低，病情嚴重者能夠檢查效果較好，但輕微或中度認知功能損害者得分往往不高。
圖7-1是ICU患者的精神科會診評估、診斷及治療程序。
四、ICU患者的精神障礙治療
(一）精神藥物治療
大多數精神藥物的藥物動力學和藥效學參數均是從軀體功能正常的人群中獲得。ICU患者的軀體動力狀況影響了藥物代謝，如果患者肝髒和腎髒功能降低，則會影響藥物的清除。病情危重者對藥物不良反應的敏感性亦增加，因而應根據患者的軀體狀況個性化地使用精神藥物。此外，還應熟知精神藥物的各種特性以及藥物間的相互作用，高度重視精神藥物的不良反應可能加重患者的軀體狀況。如心髒傳導異常的患者，勿用具有奎尼丁樣作用的抗抑鬱劑和低效價的抗精神病藥物。精神藥物治療應從小劑量開始用起，以後緩慢加量。臨床試驗證實隻要藥物劑量低於標準治療劑量，軀體疾病患者一般能夠耐受。然而，有時部分患者精神藥物治療需要的劑量可能較大，與軀體功能正常人一樣。患者服用精神藥物後，還應密切觀察治療效果和監測藥物的不良反應。一個尤須注意的問題是許多精神藥物包括抗精神病藥物因具有抗膽堿能作用而導致患者發生譫妄。
ICU患者伴發精神症狀的臨床用藥指導原則：
(1)仔細收集精神病史。
(2)盡可能在治療前明確診斷或尋找精神障礙發生的可能病因。
(3)為患者提供一個較好的治療環境。
(4)熟知所用藥物的藥理特性及藥物間的相互作用，密切觀察所用精神藥物對患者軀體疾病的影響，並考慮肝、腎功能改變對用藥的影響。
(5)藥物用量一般從小劑量開始，以後逐漸增加。
(6)如有可能，盡量單一用藥，勿不多藥聯用。
(7)密切觀察精神藥物對精神症狀的治療效果。
(8)監測精神藥物的不良反應。
(二）非藥物治療
非藥物治療措施有時亦能緩解患者的不適，包括家庭治療、家庭護理等。如意識模糊、譫妄、癡呆的患者保持病房安靜，經常幫助患者重新定向將有助於患者精神狀態的恢複，焦慮或恐懼患者經常有值得信任的家屬和朋友來訪亦能安撫患者的緊張情緒。ICU患者的治療環境應安靜但不冷清、舒適而又陳設簡單、光線柔和但不暗淡，病房內最好有掛鍾或日曆，以提供時間線索。醫護人員要相對固定，不要老換生麵孔，以增加患者的熟悉感和安全感。
(三）心理治療
初聽起來，在ICU進行心理治療是荒唐的，但確實有些患者可以從心理治療中獲益。心理治療可以穿插在各種精神藥物治療中，具體方法包括：疾病知識教育、一般性社會支持治療、家庭治療和精神動力分析治療等。
(四）保護性約束
對於嚴重意識不清、興奮躁動的患者，要注意安全，防止自傷或傷及他人，必要時加以保護性約束。
〔蘇中華〕