正文 第二章 精神疾病的檢查與技巧(3 / 3)

3)其他知覺障礙。種類、出現時間及性質。

(6)思維活動障礙。

1)思維聯想障礙。語量、語速、結構的異常,有無思維遲緩、思維中斷、思維奔逸及思維貧乏等。

2)思維邏輯障礙。思維邏輯結構如何,有無思維鬆弛、破裂,象征性思維,邏輯倒錯,語詞新作等。

3)思維內容障礙。如有妄想,其種類、內容、性質、出現時間、原發或繼發,發展動態,涉及範圍是否固定、是否成係統,內容荒謬或接近現實,與其他精神症狀的關係。

3.情感活動。情感活動可由客觀表現和主觀體驗兩方麵檢査。客觀表現可根據患者的麵部表情、姿勢、動作以及麵色、呼吸、脈搏、出汗等自主神經反應來判定。主觀體驗可通過交談,了解患者的內心體驗。可根據情感反應的強度、持續性和性質,觀察出病態的優勢情感反應是什麼,如情感高漲、情感低落、焦慮、恐懼、情感淡漠。情感的誘發是否正常如易激惹、煩躁、發愁,有無病理性激情等。情感是否易於起伏變動,有無情感脆弱。有無與環境不適應的情感、情感倒錯等。

4.意誌行為活動。注意有無意誌減退或增強,本能活動(食欲、性欲)的減退或增強,有無興奮、衝動、木僵以及怪異的動作行為,與其他精神活動配合程度如何。

5.自知力。自知力缺如,有部分自知力或自知力基本完整。

(二)不合作患者的精神狀況檢査

對興奮、木僵等不合作患者的精神檢查是困難的,需要耐心細致地觀察患者的言行表情。檢查時可注意以下方麵:

1.一般情況。可觀察患者意識狀態、儀表、衣著如何、接觸情況、合作程度以及睡眠、飲食、生活自理情況等。

2.自發言語。內容如何,有無模仿言語,對問話是否回答、應答速度與聲調如何,緘默不語患者是否能用文字表達出來,有無失語症。

3.麵部表情。有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等。有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情。對醫護人員及家屬親友的態度反應如何。

4.動作行為。有無特殊姿勢,動作增多或減少,有無刻板動作、模仿動作,動作有無目的性,有無違拗、被動服從、衝動、傷人、自傷的行為。

(三)特殊患者的精神狀況檢査

對器質性精神障礙患者的精神檢查,除做一般的精神檢查外,還應重點做以下檢查:

1.意識狀態。根據患者與環境的接觸,根據有無人物、時間和空間定向力障礙、注意渙散、思維遲鈍或不連貫等來判斷有無意識障礙。

2.記憶力。記憶力檢查常以順背數字、倒背數字、回憶近期生活事件及往事,如重要的個人經曆,以了解患者的識記、近記憶力及遠記憶力有無減退、有無遺忘,以及有無虛構、錯構。

3.智能。智能檢查可根據患者的文化水平、生活經曆、社會地位的不同選擇合適的內容進行。一般可根據記憶、計算、常識、理解、抽象概括能力,綜合判斷患者有無智能減退或癡呆。計算最常用心算100—7連續遞減至2為止,看患者能否完成或發生錯誤時能否及時糾正(正常在1~2分鍾內可完成)。常識及理解抽象概括能力可比較兩種東西的相同點、不同點,解釋成語如過河拆橋、虎頭蛇尾、坐井觀天,解釋寓言如愚公移山的故事、烏鴉與狐狸的故事等以判斷智能有無障礙。

4.人格變化。可將患者發病前後的工作態度,為人處事等加以比較判斷有無人格改變。

為充分掌握患者的精神症狀,一次診斷性精神檢查是不夠的,需要反複多次檢查。

四、標準化精神檢查工具評估

評定量表是一種簡便的、能把患者的心理體驗加以數量化的方法。精神檢查常用評定量表選取一係列有關疾病表現或症狀的項目,采用規範的等級和數字評分來表示疾病的嚴重程度和症狀的變化,便於在精神科臨床測查和評定患者的精神活動。但應注意這些評定量表隻能用來評估患者症狀的有無和嚴重程度,不能作為患者的診斷工具,因為精神疾病的診斷除了症狀,還要考慮其他的條件。同時評定者一定要受過心理評估的訓練,否則易對結果做出誤斷。目前臨床常用的評定量表包括:

1.簡明精神病評定量表(briefpsychiatricratingscaleBPRS)。BPRS是精神科應用最廣泛的評定量表之一。適用於症狀活躍期的重性精神病的評定。本量表初版為16項,以後增加為18項,但一般用的都是18項版本,所有項目采用1分(無症狀)到7分(極重度)的7級評分法。

2.陽性與陰性症狀量表(positiveandnegativesyndromescalePAN-SS)。PANSS主要用於評定精神病性症狀的有無及各項症狀的嚴重程度,可區分以陽性症狀為主的I型和以陰性症狀為主的II型精神分裂症。PANSS的組成包括陽性症狀條目7項、陰性條目7項和一般精神病理條目16項,共計30項。采用1分(無症狀)到7分(極重度)的7級評分法。

3.漢密頓抑鬱量表(HamiltondepressionscaleHAMD)。HAMD是臨床上評定抑鬱症狀應用很普遍的量表。但因為是他評(如醫師評)量表,所以對精神科知識了解不多的醫師不太適合應用。版本有17項、21項和24項3種。評分標準從0分(無症狀)到4分(極重度)5級評分。

4.倍克-拉範森躁狂量表(Bech-RafaelsenmaniaratingscaleBRMS)。BRMS適用於心境障礙和分裂情感性精神病躁狂發作的成年患者,主要用於評定躁狂狀態的嚴重程度,是目前應用最廣的躁狂量表。共有11項,項目采用0分到4分的5級評分法。

5.90項症狀自評量表(symptomchecklist90,SCL-90)。本量表為90個條目的自評量表,歸為9個因子,包含有較廣泛的精神症狀學內容,從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關係、飲食睡眠等均有涉及。每一個條目均采取1分(沒有)到5分(嚴重)5級評分製。廣泛應用於較輕的精神疾病患者或一般心理障礙個體的精神狀態評估。

6.大體評定量表(globalassessmentscale,GAS)。此量表也是應用很廣泛的一種評定量表,主要根據患者病情總的概況作疾病嚴重程度的估計。GAS隻有一個條目即病情概況,分成(1~100)100個等級。

7.治療時不良反應量表(treatmentemergentsymptomscaleTESS)。國內一般簡稱為“副反應量表”。本表為WHO協作研究中常用的一種不良反應量表,其功能是評估精神藥物的治療安全性,記錄多個係統藥物不良反應的症狀及實驗室資料。TESS由34項症狀和實驗室檢査組成,對每項症狀均做三方麵的評定:嚴重度、症狀和藥物的關係以及采取的措施。

五、軀體檢查與特殊檢查

精神症狀可以由精神疾病所致,也可以是軀體疾病的伴發症狀。精神患者也可以伴有軀體疾病,因此進行體格檢查、神經係統檢查、實驗室檢查、腦影像學檢查和神經電生理檢查對精神障礙的診斷及鑒別診斷十分重要,也是擬定治療方案的依據。麵對任一個具有精神症狀的患者,第一假設應該是“他可能患有軀體疾病”,在這個假設的前提下進行排查。對住院患者均應按體格檢查的要求係統地進行。對門診或急診患者也應根據病史,重點地進行體檢。隻重視精神症狀而忽略體格檢查往往會導致誤診。精神患者入院時,胸部X射線透視、血常規、肝功能檢査、心電圖檢查已作為常規檢査。根據病情的需要還應進行腦電圖、誘發電位、頭顱平片、腦超聲波、腦CT、腦血管造影以及高級神經活動、心理測驗、生物化學等檢查。

神經科與精神科是兩個關係密切的學科,不少神經科疾病可伴有精神症狀,反之亦然。因此,對精神患者進行仔細的神經係統檢查是特別重要的。

實驗室檢查對確定某些症狀性精神病及腦器質性精神病的診斷,能提供可靠的依據。應根據病史結合臨床所見,有針對性的進行某些輔助檢査或特殊檢驗,如腦脊液及異常代謝產物的測定。對智能障礙、人格障礙等患者進行心理測驗,如韋氏智力測驗、人格測驗和神經心理測驗是必要的。