正文 第七章 腹部(2 / 3)

七、腹直肌血腫(肌肉撕裂)

一般見於運動中因強力奔跳等劇烈運動後,或勞動外傷後出現腹直肌內出血。

診斷:突然出現症狀,患者感腹壁疼痛並出現腫塊,有的漸漸加重,身體活動後腫痛有加。試作腹肌強直試驗時腫痛均見明顯。陳舊性出血後腫塊,易於與腹腔內疾病誤診。新鮮出血後血腫,可在試驗穿刺後證實。並即可於(局麻下)此際,換用較粗針頭(1號以上)穿刺吸除。

治療及預後:初期應限製體力活動,或臥床休息局部冷敷並輕度加壓。約3-5日後,可在試驗穿刺下吸除積內容,一次性治愈。或於後期局部熱敷,促使吸收自愈。

八、腹壁肌,髂腰肌風濕痛

本症與臨床上風濕痛性狀類似,症狀出現多與天氣變化有關,並與肌腱勞損有關。

診斷:多見於青少年期或老人,兒童極少,其中以女性為常見。

腹壁風濕痛部位以腹直肌部為主,即陰雨變天時出現,也有長期間存在,陰雨天加重,局限在腹直肌的一側,以右側為多見發痛,部位固定為一點,觸診時加重,未能觸及腫物。往往易與腹內疾病誤診。通有右側腹痛病例時,可能誤診為闌尾炎最為常見。可行腹肌強直試驗(可詳見節前文內),即使患者在仰臥位中,在其雙下肢直腿抬舉動作中感到疼痛加重,並在觸診痛點更明確,所謂腹肌強直試驗陽性。

髂腰肌風濕痛也以一側為多見,變化與上述相似。作同側下肢直腿動作時,感腹痛加重,但此際局部觸診時觸痛未見加著,此與前述腹直肌風濕痛不同,因髂腰肌在一側下肢直腿抬舉時出現緊張,故牽涉肌肉的痛點,因而痛感加著而此際因腹肌也每度緊張觸壓受阻,髂腰肌位於其深處的腹膜後,所以受到阻(此與闌尾時體征又有不同以上兩種肌肉緊張強直試驗作用不同,欲作旗飢緊張強直對必須雙側下肢同時並舉,而用腹壁後的髂腰肌緊張的動作僅單側即可。

治療及預後:腹壁肌肉痛點明確後可作局部封閉治療,即用溶液正確注入痛點部肌肉內浸潤,隔3-5日反複2-3次,可完全治愈。同時在注射正確部位的痛點後可完全即見蟲痛,因此更可明確診斷並以此可與闌尾炎類似病例作為除外診斷。

九、腹外疝

治療及預後:原則上均須考慮手術治療。對嬰、幼兒可期待至1周尚無自愈機會,應及早手術。在姑息期①可用布帶作十字交義加歯嫌側髖股溝部—可用約5分硬幣或古錢,外加棉花與布片包縫,兩邊加帶壓扣於患處,在觀察等待中防止將疝內容受壓嵌頓在為有害,並均應注意避免患兒啼號、咳嗽或便秘等,因此可能使腹壓升高。③對白線疝兒童,在手術修補前。④如出現嵌頓疝時,一時條件極差不操作急診手術處理。但應以局部皮麵有無水腫、發紅、腫痛現象作為警戒征象;如全身症狀中已有體溫上升,或在查血中已有白細胞增多現象。

十、腹膜外圍間陳疾病

腹膜或分為髒、壁兩層,這兩層腹膜之間所圍成的腔隙,叫腹膜腔。腹膜腔內為腹腔內髒器所在之處。腹膜腔以外即為腹膜外圍間隙,因腹膜外圍很廣,已如前述,尤以腹膜後部淋巴組織豐富,非特異性感染較多,並有對結核菌的繼發性混合感染,例如頸部淋巴結與肺門淋巴結均為易被侵犯的部位,因此有機會也可引起急腹症。

腹膜後間隙膿腫,是一種嚴重的感染,如不及早確診,威脅健康,死亡率極高。又隔下、盆腔內及其他腹壁間隙疾病;表現均甚隱蔽,尤以鎘下感染與胸腔關係密切診斷及治療較為困難。

十一、膜腔疾病

已如前述與腹膜外圍間瞭鈉解剤關係,今有必要再對腹膜的解剖與功能作—次複習。

腹膜可分為髒、壁兩層,叫腹膜腔。腹膜腔內以橫結腸為界,尚可分為結腸上區和結腸下區總麵積有20厘米左右,幾乎和人體的表麵積—樣。腹膜腔在男性為完全密閉的體腔,女性因有左右輸郝管開口部可與外界交通。腹膜腔內有少量漿液存在。

髒腹膜是覆蓋在腹腔髒器表麵的腹膜。其感覺神經來自內髒神經。痛覺感應的部位模糊,屬於內髒痛的感覺類型。感覺也不敏感。

腹膜的生理功能可分為粘連、分泌和吸收3方麵粘連性(增殖性或成型性內皮下組織纖維母細胞增生,在出現腹膜缺損或發生炎性損害部分,立即與附近的組織形成粘連,即將缺損或損害部位被覆粘連。從而控製了腹腔內炎症的擴展或彌散。另一方麵,這種粘連除了可以防止炎症擴散之外,還可以因發生粘連使腸管破損外修補。但又可通過粘連處使癌細胞鄰接浸潤而轉移的原因。因此,可以認為腹膜與皮膚同樣是網狀內皮細胞係統組織,可用為依賴補體雜菌的係統,而成為腹膜防禦係統。

分泌功能:腹膜把體液中的水分及溶質濾出到腹腔內叫分泌。腹腔內有此少量漿液,可使腹腔內髒器運轉滑潤。漿液內含有噬菌體,故能將侵入的細菌與顆粒。而且漿液本身也能使細菌控製或滅。如腹膜腔內出現感染,還可通過腹膜的血運遊出白細胞局限感染的發展,參與防禦機製。

吸收作用:如將糖或電解質溶液灌入腹膜腔內,這些溶液可由內皮細胞。或通過細胞間隙,全被吸收。此外;如顆粒狀物、脂肪滴、色素等,主要通過血運,其中膠體成分則進入淋巴彙流吸收,不完全經由門脈也即是包括了主動性運轉因這種吸收作用很強,所以在發生全腹膜炎時,腹水中遊離存在的細菌毒素能被迅速吸收,可使病人立即陷入重症毒血症並出現休克狀態。

十二、急性腹膜炎(化膿性腹膜炎)

本病是由細菌感染,化學刺激或損傷所引起的腹膜腔的急性炎性病變,原發性腹膜炎較少見,常並發於腎病綜合征及女孩的炎球菌感染。繼發於腹內髒器的炎性病變或由於外傷後繼發感染成為化膿性腹膜炎。

治療及預後:禁食抗生素靜脈處滴輸液,胃腸減壓,尤其是胃腸道有壞死,穿孔後繼發膿性腹膜炎時,必須緊急手術治療。除在休克期以外應取半坐位,或予臥床中抬高床頭。觀察中明確為原發於肺炎等症先保守治療。

十三、闌尾炎

所以在鑒別中應特別注意。發病機製有神毅反射、梗阻與感染原因。應重視病史的采錄,旗痛在過程中因闌尾梗阻後細菌感染,肩)激衝動傳導至脊髓,發生最早的症狀即第,歩驟的所謂①表現為肚臍周圍或海窩部鈍痛,並有惡心或嘔吐。刺激衝動增強通過脊髓經第二級神經寵的神經鍵,產生即症狀中第二步驟的所謂②牽涉痛、此時即為右下腹部銳性痛覺,並局部有觸痛所謂麥氏點的觸痛。炎症進展或形成闌尾炎穿孔時,或可膜壁層的體性傳入纖維的傳導3形成廣泛性腹痛,即所謂③深在性,腹膜皮膚反射的關係,出現局限過敏性痛覺,此可稱為淺在性,體性痛肌緊張及反跳痛體征即症狀中第3步驟。

診斷:除上述腹痛症狀與體征3個過程外,第4步驟為出現病人的體溫有輕度的升高現象。如在尚未形成局限性腹膜炎之前,曲龜病身應以此低龜作為診斷標準。在鑒別診斷上必須重視。第5步驟,同時出現全身反應中的化驗白細胞數增多,除觀察其總外,更應重視中性核細胞升高,一般如在86%以上為明顯的化膿現象。闌尾炎腹痛經過(即轉移性腹痛)及發作形式,可分成如上五個步驟,依次出現。這些特征如能熟練掌握,闌尾炎的診斷不難可以落實。

小兒闌尾炎的觸痛範圍可較廣,但與老人相似其腹肌緊張不明顯。婦女妊娠中晚期發生本症時,觸痛點高移,因卵巢闌尾韌帯的牽引,影響到子宮位置變化。又如闌尾位於子宮後方,腹部觸痛及肌緊張常有明顯,但在後腰部可能出現觸痛。

十四、潰瘍病穿孔

潰瘍病穿孔是指胃或十二指腸的急性穿孔,胃內容物漏到腹膜腔內,強酸性胃液與強堿性十二指腸內容物刺激腹膜而發生化學性腹膜炎,晚期可形成化膿性腹膜炎。