治療及預後:如無胸內髒器並發症的可保守治療。在患側胸壁以骨折部為中心,自下至上範圍內作膠條壓縮胸廓的固定,目的為限製胸廓過度煽動。具體作法:用寬膠條,長約脊柱起半環形繞過骨折部及至胸骨中線止在使病人作充分呼氣狀態下,以同樣貼法自下至上半部重疊,將傷處壓縮固定於安靜狀態中,可減少疼痛,改善呼吸,促使骨折治愈。一般2-4周可痊愈。
反常呼吸嚴重,應立即手術治療。
胸痛較重的可並行肋間神經近端封閉治療,可有效減輕症狀。軟骨骨折2-3周能自愈。
十二、張力性氣胸
常伴發於肋骨骨折時。係肺組織受損傷後,形成活瓣性作用,吸氣時活瓣被撐開,空氣入胸腔,且因此逐漸加量,被壓縮後縱膈移向健側,引起呼吸循環紊亂即可危及生命。除胸部外傷中為常見原因外,其他有如先天性畸形肺大泡,或肺結核空洞破裂,小兒可繼發於葡萄球菌性肺炎(即所謂自發性氣胸)。
診斷:病人呼吸極度困難,心悸。表現呼吸淺而快,鼻翼煽動,患側胸部呼吸運動不明顯,語顫及呼吸音消失,叩診呈鼓音,氣管及心濁音界移向健側。有可伴有皮下氣腫。此時常見伴發血胸。
治療及預後:須立即作胸腔穿刺減壓。在患側胸前部第2肋間鎖肌中線處,用18(或19)號穿刺作胸腔穿刺,抽盡積其後根據當時醫療設備,分作以下二種準備處理:
如無條件者,即應轉院。轉院前在穿刺針(如原穿刺時所用為胸穿刺針最好,否則臨時換針較妥)的尾部消毒指套,紮緊接口,指套搢尖端剪一小的裂隙,以便胸內積氣升高時可以排出,使呈活瓣狀閉合。並用止血鉗夾住胸穿針進入胸壁端側,用寬膠條牢固地固定止血銀子胸壁皮膚上。
⑶如有條件,在胸穿證實確有氣體後,即在原處安接胸腔閉式引流,即安裝水封瓶減壓引流。並注意如48小時以後仍有漏氣現象,表示肺損傷裂口較大或有支氣管斷裂,難以自行愈合,應及時進行開胸探查,否則因此發生感染,預後何題甚多。
十三、閉合性氣胸
即如上述肺組織損傷較小,漏氣較少的輕症。
診斷:症狀與張力性氣胸相似,程度輕,且不繼續加重,經短時觀察後能漸好轉。因此須在急診現場密切注意症狀和體征的變化經過,籍以做出鑒別。
治療及預後:如上述有必要時試作胸穿,有積氣量抽盡。在觀察中仍可以反複1-2次,如認為可疑有張力性氣胸時,再改用閉式引流等進一步治療。
十四、開放性氣胸
其特點為胸壁存在開放性創口,因發生嚴重的呼吸幹擾而出現,可聽到吸聲,見到泡沫性進出血性物隨呼吸湧現,應立即對創口用急救氣密性敷料(無菌的)一次性加壓繃帶使之閉合,並對病人進行相應的各項搶救。
十五、外傷姓血胸
前各項均可並發本症,在胸腔內負壓環境中凡胸壁與胸內髒器的出血,均可累積胸內。
診斷:胸痛的同時出現呼吸困難,氣管偏向健側,患側胸部較膨滿,呼吸運動減低,語顫降低,叩診濁音,呼吸音消失,縱膈移向健側。出血量較多時,早期可出現失血性休克征。胸即可證實胸內積血,且纖維故此血液不見凝血。
治療及預後:如患者病情穩定,可在受傷24小時後開始抽吸胸內積血。如估計積血較多,已無活動性出血,可每日抽吸一次。以如血量已充盈胸腔,使呼吸與循環受壓而危及生命時,應立即先作胸穿吸出適量血液,使症狀緩解,並及時應作急診手術開胸探查。明確為進行性血胸的須立即進行搶救手術,與治療失血性體克,輸血同時並進。
胸穿抽血後,每次必須即時注入適量抗生素瀋液,以防止感染。
十六胸部通透性創傷
可分閉合性與開放性創二類。閉合性的雖見進入口微小,但可能存在著廣泛的胸內損害。應檢索其有無肋骨骨折血胸、氣胸、皮下氣腫(觸診),(每次心跳時伴輾碎音)以及心髒的挫傷。
開放性的難免產生如上所述危急狀況,一應緊急手術作開胸的探查。
十七心髒損傷
有為簡單的挫傷,也不是通透性創傷中有瓣膜破裂,心髒壓塞及胸主動脈損害。
挫傷後症狀中可出現心律紊亂;非特異性心電圖所見。
瓣膜破裂多出現的為主動脈瓣破裂,出現如詞、鳴聲高調擴張期雜音,表示已存在左心衰竭之征。
心髒壓塞由於血液充滿於心包後,限製了心髒的擴張期充盈,隨之形成進行性脈壓狹窄、脈律上升、奇脈、頸靜脈怒張,結果成為危象的心輸出。及時作心包穿刺可以挽救生命。
十八、急性膿胸
常繼發於肺炎內感染之後。當兒童患肺炎長期治療症狀不見轉時,注意有無並發本症可疑。
診斷:高熱體溫降而複升,全身症狀繼續加重,胸痛,呼吸困難。胸部體征與胸腔積液相同。此時應注意與結核性膿胸鑒別。
治療及預後:
可先試行穿刺抽膿後即再注入抗生素(膿作細菌培養,並選擇敏感抗生素須先皮試後應用。每日1次。
隨時觀察療效反應:如有否逐漸退熱;白細胞有否下降趨勢;聽診呼吸音,估計肺擴展情況;抽膿見稀又是否漸少。抽膿應持續1周左右。如仍未見明顯好轉,應考慮手術治療。
如有以下情況也不應先作穿刺抽膿治療,應立即先作胸腔閉式引流排膿後進一步明確膿胸性質,酌情考慮相應手術治療:①膿胸內有液平麵,結合臨床所見,估計可能有支氣管胸膜瘺者;②膿稠厚不易抽除;③因與外傷有關,應估計胸內或有異物存留。