(三）插入導管或電極
多作股靜脈穿剠、鎖骨下靜脈穿刺或切開大隱靜脈、胸大肌和三角肌肌間溝處的頭靜脈以及頸外靜脈等。心內膜心肌活檢鉗多切開大隱靜脈插入。
二、靜脈穿刺
(一)表淺靜脈穿刺
以手臂為例，選定靜脈，在其上方，即近心端紮止血帶，以阻斷淺靜脈但不阻斷動脈為宜。用手觸摸是否有搏動以免誤阻斷動脈血流，並讓病人反複握拳並放鬆以盡量使靜脈充盈。然後放鬆止血帶，先用碘濟從擬定穿剠點由內向外旋轉消毒，待幹後用75%的酒精將碘脫去，再紮上止血帶，用左手握住注射部位遠端的手臂，並沿靜脈走向拉緊麵定靜脈以避免穿刺時滑動。針頭緊靠擬穿刺靜詠並幾乎與之平行，針尖與皮膚成15~45度角穿透皮膚並穿入靜脈。針尖斜麵向上向下均可。一般認為斜麵向上刺入靜脈較快，但由於嵙麵會緊貼靜脈壁或將靜脈壁吸向斜麵，故有時會出現抽血困難。斜麵向下不易刺穿對側的靜脈壁，而且抽血會較顧刹。針頭穿入靜脈腔後大多會有血液回流，如無回血可輕拉注射器針栓，如有回血則說明針尖已進入靜脈腔，此時可沿靜脈走向略將針頭向管腔內插入0.5，用左手固定針頭的後座，然後抽血或注入(注射時應將止血帶放開、如為靜脈輸液，可將已準備好的輸液管連接好，連接前應先排出少量液體以保證不把氣體注入靜脈。輸液針頭或頭皮針均應以膠布等固定牢並以無菌紗布敷蓋。從透明的滴管巾觀察，調節滴數，一般30~60滴分。有心、肺功能障礙者不宜超過30滴分（2毫升分)，標準莫菲滴管15滴毫升。應根據輸液目的和病人耐受性來調整輸液速度。如同為腦血栓形成病人,都輸人20%甘露醇250毫升，一個病人是為了降低顱內壓，須在15~30分鍾內輸人，另一個病人為了清除循環中的自由基則要求慢慢滴入。再譬如靜注白蛋白，如為了利尿降顱壓則需要用高滲，如為了供給營養要素則需要等滲滴入。輸液過程巾要嚴密觀察輸液反應，如出現寒戰、高熱等應緊急處理，不能掉以輕心。此時多需停止輸液，如必須繼續輸液則應更換針頭、輸液管、輸液瓶及全部液體，並應減慢速度嚴密觀察。發生輸液反應時應予腎上腺素、腎上腺皮質激素及對症處理，如出現過敏性休克，在作前述處理的同時要注意及時維持血壓、保護腎髒。輸液不能過快或過慢，過快可能引起肺水腫，過慢難以達到治療的要求。輸液瓶中加入的任何藥物均應在標簽上注明。
股靜脈穿刺
股靜脈穿刺偶爾是為了抽取血液標本，大多是為了插入各種診斷和治療用導管。多用專用的套管式靜脈穿刺針，於腹股溝韌帶下2~3厘米、股動脈內側0.5厘米處穿刺。消毒局部皮膚，局麻後用三角刀片鏟破皮膚0.2~0.3厘米並用蚊式血管鉗尖端將皮下組織分開。再用左手中、食指摸準股動脈搏動處，穿刺針從切口刺入，成90度或略傾斜刺向股動脈搏動內側約0.5厘米處，可穿刺到底，拔出針芯5逐漸向外退套管待愈湧出或用注射器很容易抽出回血時，固定穿刺套管，使套管針尖指向頭部成45度角，切勿移動並將注射器取下。把一根相應耝細的導引鋼絲從套管中插入靜脈，壓住穿刺點將套管針取下，此時導引鋼絲應部分在靜脈內，部分在靜脈外。取帶外鞘的擴張管，把靜脈外的導引鋼絲遊離端引人擴張管軸向的管腔並逐漸插入（左手應壓住穿刺口以防將鋼絲全推入血管腔），當擴張管尖端抵達皮膚切口處時其尾端應露出銅絲。助手應捏住遠端鋼絲以免被推入血管內。術者手握擴張管順鋼絲走向逐漸將擴張管插入血管腔內直至管根部，左手壓住擴張管，右手將鋼絲、擴張管內芯逐一拔出，此時隻留擴張管的外鞘在血管腔中。可通過外鞘形成臨時通道插入或拔出檢查或治療用的導管。操作完畢後左手壓住穿刺點，右手將擴張管外鞘拔出。穿刺局部一般壓迫15分鍾左右止血，加壓包紮可用沙袋，病人應臥床休息24小時。
鎖骨下靜脈穿刺多用於置人導管作中心靜脈、肺動脈楔壓等血流動力學藍測，插入起搏電極和給予靜脈內高營養等。
從鎖骨下穿刺鎖骨下靜脈病人取頭低仰臥位，頭轉向對側，穿劍側肩部略墊高，消毒局部皮膚，鋪無菌巾。選鎖骨中內1/3交界下方2厘米處為穿刺點，針尖向上，向內指向胸骨上窩和甲狀軟骨之間。先局麻，用三角尖刀切開1厘米長誇皮膚，用小血管鉗分離皮下組織和肌肉，然後用接有生理鹽水的5亳升注射器的穿刺針斜麵向下，保有輕度負壓拉前述方向穿刺當越過鎖骨後緣後，穿刺針基本和胸壁平行，以防穿入胸膜。不要刺入過深，以免損傷神經或穿入動脈。當感到阻力突然消失，見有靜脈血回流時，則固定好穿刺針，取下注射器，插入導引鋼絲，在X線透視下插入右心房。取下穿刺針。插入帶外鞘的擴張管，將擴張管芯和鋼絲逐一取下，保留外鞘於血管腔內作為通道，可插入或拔出導管。如為起搏電極，插入到位後將外鞘退出血管外，用剪刀剪開取下。處理好起搏器和電極導管的連接部，作必要的埋置以及固定處理等。
從鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈病人取仰臥位，頭低15度，沿右側胸鎖乳突肌鎖骨端的後緣與鎖骨上緣交界點定位，先予以局麻，穿刺針與冠狀麵成5度，與狀麵成50度，與橫麵成40度，進針約30厘米左右即可刺人鎖骨下靜脈，並有靜脈血回流。固定好穿刺針，讓病人呼氣後屏氣，取下注射器，這樣可以避免吸氣時胸腔負壓存在將空氣吸入鎖骨下靜脈。應立即將導引鋼絲插入穿刺針腔並送入鎖骨下靜脈，直至右心房，退出穿刺針，插入擴張管，退出鋼絲、擴張管內芯，留在血管腔中的外鞘形成的通道可供導管等插入和取出。
靜脈內輸入藥物和營養物質，由於濃度越大刺激性越強，如果再需要長時間保留，則淺靜脈常難以承受，唯一的選擇是通過穿刺將導管置人中心靜脈。
第6節輸血
血液是由血細胞和血漿混合而成的。紅細胞、白細胞和血小板為固體混懸物質，約占45%，其餘55%為血漿。血漿是血液的液體部分，為淡黃色水樣物。其中營養物質、代謝廢料、呼吸氣體、酶和無機鹽等共占1%。其餘92%為水。輸血是將全血或血液成分（濃縮紅細胞，愈小扳、白細胞、血漿、蛋白或其他成分）直接輸入病人的血循環，它為搶救大量失血、燒傷、外傷、休克和嚴重貧血的病人，為手術提供了可能，同時減少了危險性。但是輸血是危險的並具有潛在致死可能的一種治療手段，所以對輸血應嚴格掌握適應證、必須小心仔細地權衡可能做到的好處和可能冒的風險。當決定輸血時還應決定是輸全血還是成分輸血。後者不僅經濟，而且所麵臨的風險相對較小。筆者認為除非必須，還是以不輸血為好，否則意外難以預料。某男，50歲，因胃潰瘍作胃大部切除術，事前特意挑選了健康青年作輸血員。手術過程很順利,本來大可不必輸血，但病人和家屬認為不輸血身體太虧，怕不能複原，而且已準備好的健康血不用豈不白準備了，結果輸血600毫升。病人的確恢複很快。但就在術後不久，供血的青年發生了急性黃疽型肝炎。盡管采取了不少措施，但在輸血後2個多月病人還是突然發生暴發性黃疸型肝炎、肝壞死而死。最近筆者尚見1例因車禍致腦外傷的青年，經40多小時的治療病人神誌已轉清醒，但恰在此時病人家屬托人給病人輸了庫存近3周的血，輸血後病人寒戰、高熱，重又陷於昏迷，搶救近月仍高熱不退，終於不治死亡。此飼本無明顯失血，血紅蛋白、脈搏、血壓均正常，輸血可說“師出無名”。由此可見輸血必須滇重，指征應從嚴掌握，更不能把輸血當作補藥來用。
輸血必須有申請，並注明輸血要求和數量以及輸血的時間。非緊急情況護士不執行口頭醫囑，檢驗師在接到輸敘通知書及護士送來的病人血標本（標本試管上必須有姓名及標本號等）後，應仔細核對血標本上的姓名等是否和申請單上相符。應檢驗病人的血標本。然後與相同血型的供血進行交叉相容試驗。選好供血後應書寫輸血通知單，護士在接到血後要認真核對，包括姓名.性別、年齡、住院號、門診號、血型、交叉相容試驗結杲等，核對無誤方可進行輸血。有的醫療單位還規定必須兩人共同核對無誤簽字後方可輸入。靜脈穿剠要求無特殊，位常要求選擇較粗的靜脈，針頭亦較粗如用18號。應先輸生理鹽水幾十毫升到100毫升左右，然後輸血。輸血時莫菲滴管中應用紗網以濾過血塊等。血輸完後應靜滴生理鹽水，將輸血管中的血液衝入病人靜脈內。
一、間接靜脈內輸血
是最常用、最普通的輸血方式，采血後血液置貯血瓶中低溫貯存，當病人需要輸血時，經血型檢驗確認為同型血，交叉兼容試驗符合要求，然後靜脈輸入。
二、新生兒替換性輸血
這種方法詔於胎兒紅細胞成熟前即被通過胎盤的母體抗體破壞而造成的新生兒成紅細胞增多症，也就是新生兒溶血症。臨床上，由於紅細胞減少，病人的攜氧能力減弱而導致缺氧。另外由於紅細胞過度破壞，血中出現過量的遊離的未結合膽紅素，出現核黃疸。病嬰神經係統發育受阻，反複出現抽搐，嚴重者死亡。供血者的血應和胎兒的血型、母親的血清相容。一般是從病嬰臍靜脈抽取少量的血液，然後將等量相容的輸入。這種輸血可以反複進行，直至嬰兒病情穩定為止。
三、自體輸血
這種輸血是指病人輸自己的血,主要用於：①某些藥人血中有罕見的抗體，很難找到交叉相容的血，隻好在手術前周將病人的血搖取需要和可能的量備用；②骨髓移植，供骨髓者需先抽1個單位的血液以備供骨髓後輸入。③基於宗教信仰等原因不能接受其他人供血者，在術前可抽取自血1個單位備用。
四、相合的輸血
主要是指供血者和受血者有相同的人類白細胞抗原時的血小板的輸入。因為難以從血小板懸液中將紅、白細胞全部除去，所以常規輸入血小板時仍然要求盡量做到相合。任意一位供血者血小板上的異體抗原都會使多次受血者產生血小板抗體，這時即使再輸入抗原相符的血小板亦常不能使血小板數增高，而隻有相合的供血才能起治療作用。最合適的供血小板者是孿生兄弟。
五、體外輸血
主要是指用人工心肺機進行體外循環或用人工腎進行血液透折時，所需設備的容量預充血，以免病人血液進入設備後，有效循環血容量下降、血壓下降、生命髒器供血不足。這種輸血，供受雙方同樣需要血型相符，並有很好的交叉兼容性，使用時尚需使血液肝素化。
六、其他輸血方式
如動脈內、骨髓腔、子宮內胎兒輸血等，但大多少用。
第7節輸液和輸血反應
各種輸液和輸血反應和並發症可發生在輸入過程中、輸入後數小時或數日。輸血的反應較輸液更多、更危險，其發生率因醫療單位不同而異，估計達5%左右。其中包括溶血反應、致熱原性反應，過敏性輸血、輸液反應，循環過度超載肺水腫，還有電解質紊亂、傳染病、含鐵血黃素沉著症、各種血栓和栓塞、空氣栓塞、草酸鹽中毒等並發症。一旦發生輸液、輸血反應，應立即停止輸入並通知醫生到場。必要吋更換全部輸液管和液體，並連接到原輸血、輸液針頭上以備搶救時用。家庭中輸血是危險的，除非具備各種應急搶救條件，最少應有有經驗的護士在場監督輸入，以備必要時進行搶救。家庭輸血在某些國家是法律所不允許的。
溶血性輸血反應是最嚴重的輸血反應，發生率約為0.1，發現不及時或救治不當可以致死。
(一）血管內溶血反應
是指紅細胞在血管內大量破壞，釋放出大量遊離血紅蛋白，引起一係列的臨床表現。其原因主要是血型不符、與補體結合不相容引起的。也可能由其他抗體引起，偶爾是由於血貯存不當如結冰、貯存超過3周、被微生物汙染，或由於輸血前血加熱超過40、血中混進了葡萄糖液等所引起的。
急性血管內溶血的臨床表現輸血中病人突然出現焦慮，不安，躁動、惡心，嘔吐,麵部潮紅，胸痛和或腰痛、背痛，寒戰，發熱，呼吸急促，心跳加速，出冷汗，發紺，沿輸血的靜脈有熱感，並出現血中遊離血紅蛋白增高和血紅蛋白尿(尿呈醬油或紅葡萄酒色）。重症病人可出現休克、血壓下降，繼之出現尿少或無尿，發生急性腎功能衰竭。如為昏迷病人，常發現血壓突然下降或出現血紅蛋白尿。處理應立即停止輸血並通知醫生到場主持搶救。靜滴生理鹽水或和葡萄糖液以抗休克和衝洗腎單位，減少腎功能衰竭的發生。