機體代謝變化
水、電解質、酸堿平衡失調。
高代謝狀態：能量消耗增大，蛋白質分解與合成代謝增加，脂肪分解加大，糖異生過程活躍及機體對糖的利用率下降。
能量需求增加：正常人靜息能量消耗為104.6ｋJ（25ｋｃal）／（ｋg·d），通常手術增加10％，創傷、感染時增加20％～40％，大麵積燒傷時可增加50％～100％。
【知識點】腸外營養的適應證
營養不良患者術前準備和術後支持。
消化道瘺。
急性壞死性胰腺炎。
短腸綜合征。
嚴重創傷、燒傷、嚴重感染。
腫瘤患者接受化療、放療等。
腸道炎性疾病。
肝腎衰竭。
大手術後估計較長時間不能進食，禁食超過5～7天均可進行PN。
【知識點】腸外營養的方法
周圍靜脈營養：營養支持在2周以內，或輔以腸內營養。
中心靜脈營養：2周內不能應用腸內營養及需要高熱量者。常經鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺置管至上腔靜脈。
【知識點】腸外營養的並發症
血氣胸。
置於靜脈外。
臂叢神經損傷。
胸導管損傷，致乳糜胸。
空氣栓塞。
出血。
感染並發症：導管性膿毒症。
代謝性並發症
補充不足：電解質紊亂，低血鉀及低血磷常見；微量元素缺乏，多見鋅缺乏；必需脂肪酸缺乏。
糖代謝紊亂：低血糖及高血糖。
腸外營養本身引起的並發症：膽囊內膽泥和膽石形成，盡早改用腸外營養可預防；膽汁淤積和肝酶譜升高；腸屏障功能減退，可致細菌移位及內毒素血症。
【知識點】腸內營養的適應證
經口攝食不足或禁忌，胃腸功能正常，如咽喉術後、昏迷、危重病症等。
胃腸功能不良，如短腸綜合征、消化道瘺、急性胰腺炎、炎性腸道疾病等。
胃腸功能基本正常但伴有其他髒器功能不全者，如糖尿病或肝腎功能不全。
術前術後營養補充。
【知識點】腸內營養的方法：口服或經導管輸入（鼻胃管；鼻十二指腸管；鼻空腸管；胃、空腸造瘺管）。
【鏈接】輸入初期應低濃度，緩慢，再逐次增加濃度和速度，3～4天達到全量。
【知識點】腸內營養的並發症
誤吸：見於老年、昏迷患者。
腹脹、腹瀉：輸入過快、過多、高濃度時引起。必要時應用阿片酊類藥物。
外科感染
【知識點】外科感染的預防
防止微生物感染
認真實施醫院衛生管理。
嚴格實施消毒滅菌技術。
診療中嚴格的無菌操作。
及時正確的處理各種創麵、傷口。
支持機體的抗感染能力及時使用特異性免疫療法。
積極治療合並症，縮短激素類使用療程，化療者加用免疫增強劑等改善營養狀況，糾正低蛋白血症。
【知識點】外科感染的病理
特異性感染
結核病：局部表現為結節、肉芽腫、幹酪樣壞死等。可形成冷膿腫並誘發變態反應。
破傷風：呈急性過程，局部可能無明顯病理性改變，其痙攣性毒素可引起肌內強直痙攣。
氣性壞疽：呈急性過程，組織細胞壞死、滲出，惡性水腫並夾雜氣泡，病變可迅速擴散，肌內狀如熟肉，全身中毒症狀明顯。
真菌感染：局部有炎症反應，可形成肉芽腫，含巨細胞和菌絲，可出現潰瘍、膿腫或空洞。
【知識點】外科感染的診斷
臨床表現
全身表現：輕者不明顯，重者可有寒戰、發熱、乏力、脈搏加速、休克等。
局部表現：主要表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙。
器官係統的功能障礙。
特異性表現：如破傷風、氣性壞疽等有其特有的表現。
輔助檢查
實驗室檢查：白細胞計數增加，分類見核左移或中毒顆粒。膿液或滲出液行塗片或細菌培養及藥敏試驗，全身化膿性感染時行血培養，以明確致病菌和篩選抗生素。
影像學檢查：主要用於內在的感染。必要時行引導下穿刺。
【知識點】外科感染的治療原則
局部處理：增強局部抵抗力，減少毒素吸收，減輕疼痛，可局部固定、冷或熱敷、外敷藥物、理療等，必要時手術。
改善全身狀態：支持治療增加營養，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，可少量多次輸血，並治療合並症。
抗菌藥物的應用：全身抗生素和局部滅菌藥物的應用。中藥治療。
【知識點】全身化膿性感染的分類：分為膿毒症和菌血症。膿毒症是指有全身炎症反應表現，如體溫、循環、呼吸等明顯改變的外科感染的統稱。菌血症是膿毒症的一種，多指臨床症狀明顯，血培養檢出病菌者。
膿毒症臨床上分為三類：
革蘭染色陽性細菌膿毒症：多為金黃色葡萄球菌引起，毒素使外周血管擴張，阻力降低。
革蘭染色陰性杆菌膿毒症：多為大腸杆菌、綠膿杆菌引起。毒素使外周血管收縮，阻力降低。
真菌性膿毒症：多為白色念珠菌引起，多發生在大量應用抗生素的基礎上。
實驗室檢查
白細胞計數升高或降低，核左移或中毒顆粒出現。
水、電解質、酸堿平衡失調。
血或膿液細菌培養陽性。多次陰性者考慮厭氧菌或真菌性感染。
【知識點】全身化膿性感染的治療原則
原發感染灶的處理：早期徹底清除原發灶，及時切開引流。
抗生素應用：早期、足量應用抗生素。根據細菌培養和藥敏結果調整。
提高全身抵抗力：多次小量輸新鮮血，糾正水、電解質、酸堿平衡及低蛋白血症。
對症處理。
【知識點】破傷風的臨床表現
潛伏期：通常為6～12天。
前驅期：乏力、頭暈，頭痛、腹肌緊張、反射亢進。
發作期：典型表現為肌內持續性強烈收縮。最初是咀嚼肌，隨後為麵部肌內、頸、背、腹、四肢及膈肌。有些為牙關緊閉、苦笑麵容、頸項強直、角弓反張、呼吸困難。輕微刺激可誘發。病程3～4周。
【知識點】破傷風的診斷：外傷史加典型臨床表現。
【知識點】破傷風的預防
傷口早期徹底清創。
自動免疫：最有效、可靠方法。皮下注射破傷風類毒素0.5ml，隔4～8周再注射0.5ml，半年到一年後第三次注射0.5ml，免疫力可維持10年以上。
被動免疫：傷後皮下注射破傷風抗毒素（TAT）1500～3000U，有效期為10個月。注射前行過敏試驗。嚴重者1周後追加一次。
【知識點】破傷風的治療
處理傷口，控製感染。
隔離專護，控製痙攣。
中和毒素：破傷風抗毒血清1萬～6萬U，肌注或靜脈注入。或人體破傷風免疫球蛋白3000～6000U。
（4）防止並發症：主要為呼吸道並發症。喉痙攣發生窒息或呼吸道分泌物多排出困難時及早行氣管切開，必要時行人工輔助呼吸。防止舌咬傷、褥瘡，應用抗生素，預防二重感染。
（5）全身支持治療：補充營養，防止水、電解質、酸堿失衡。
【知識點】氣性壞疽的臨床表現
外傷史。
局部症狀
傷肢沉重，脹裂樣疼痛。
傷口高度腫脹，有撚發音，氣體溢出傷口。
皮膚由蒼白轉為紫黑色，出現大理石樣斑紋。
創麵滲液稀薄，惡臭。
全身症狀：中毒症狀重。晚期出現中毒性休克。
【知識點】氣性壞疽的診斷
撚發音。
分泌物塗片有革蘭染色陽性粗大杆菌。
Ｘ線檢查患處軟組織內積氣。
間接免疫熒光抗體、酶標抗體等快速鑒定產氣莢膜杆菌。
【知識點】氣性壞疽的預防：及時徹底清創是關鍵。疑有氣性壞疽傷口，用3％雙氧水或1∶1000高錳酸鉀衝洗，濕敷，傷口不做一期縫合。
【知識點】氣性壞疽的治療
急診清創：一旦診斷應立即手術處理。
術前應用大量青黴素，控製感染。
病變區廣泛多處切開，徹底清除壞死組織、異物，受累肌內全部切除。
大量3％雙氧水或1∶4000高錳酸鉀衝洗傷口，傷口不縫合。
術中忌用止血帶；⑤中毒症狀重、肢體已經壞死者行開放截肢。
應用抗生素：首選青黴素，每日劑量在1000U以上。亦可用大環內酯類或硝咪唑類。
高壓氧治療。