發病後,盡可能就近治療,不宜長途搬運。如須搬動,亦應盡量保持平穩,減少顛簸,以免加重出血,一般頭平位,昏迷病人應將頭歪向一側,便於口腔黏液或嘔吐物流出,如分泌物不能流出,應隨時吸出,必要時切開氣管進行吸痰,保持呼吸道通暢,防止發生肺炎。呼吸困難時可吸氧。密切觀察血壓、呼吸及瞳孔情況,直至病情穩定為止。尿瀦留時應導尿。定時輕輕變換體位,防止褥瘡。為防治肺炎及尿路感染可在早期應用抗生素。發病後3日,如神誌仍不清楚,不能進食者,應鼻飼以保證營養。
因腦出血後第2天即開始出現腦水腫,3~5天後症狀明顯,因此抗腦水腫,降低顱內壓是治療腦出血的重要措施。應立即使用脫水劑,常用20%甘露醇125~250毫升靜滴,每6~8小時一次,病情比較平穩時可用10%複方甘油500毫升靜滴,每日1~2次。發病最初幾天可將地塞米鬆10~20毫克加入脫水劑中靜滴,對防治腦水腫及清除自由基有益,但不可長期使用,因其對高血壓、糖尿病、潰瘍病及感染不利,有時也可用速尿等脫水。在使用脫水劑時要注意水、電解質平衡和對腎功能的影響。
腦出血病人一般血壓都高,甚至比平時更高,這是因為顱內壓增高時為了保證腦組織供血的代償性反應,當顱內壓下降時血壓亦隨之下降,因此一般不應使用降血壓藥物,尤其是注射利血平等強力降壓劑。如血壓超過平時血壓過多,收縮壓在200毫米汞柱以上時,可適當給予作用溫和的降壓藥物如速尿及硫酸鎂等。急性期過後(約2周),血壓仍持續過高時可係統應用降壓藥。急性期血壓急驟下降表示病情嚴重,應給升壓藥物以保證足夠的腦供血量。
止血劑及凝血劑對腦出血並無效果,但如合並消化道出血或有凝血障礙時仍可使用。消化道出血時,還可經胃管鼻飼或口服雲南白藥、三七粉、氫氧化鋁凝膠和(或)冰牛奶、冰鹽水等。
外科手術治療:無論行血腫清除術或血腫抽吸術,其目的都在於清除血腫,降低顱內壓,使受壓而未破壞的神經元恢複功能,對某些危重病人,不但可以挽救生命而且可以提高生存質量。雖然腦出血手術治療已廣泛開展,但手術適應證及禁忌證至今仍無統一意見,一般認為年齡不太大,生命體征平穩,心腎功能無明顯障礙,血壓<200/120毫米汞柱,符合以下情況者可作為適應證:①小腦出血血腫>10毫升,直徑>3厘米者,可考慮手術治療;血腫>20毫升或有腦幹受壓症應緊急手術清除血腫,否則隨時可能發生腦疝死亡。②殼核出血血腫>50毫升,或顱內壓明顯增高有可能形成腦疝者。③丘腦出血血腫>10毫升,病情繼續惡化者。對重症原發性腦室出血或丘腦內側出血血液大量破入腦室者,可行顱骨鑽孔,腦室外引流加腰穿放液治療。
恢複期的康複治療與腦血栓同,原則上應盡早開始。
腦出血的後果決定於出血部位、出血量及是否有合並症。輕型腦出血經治療後可明顯好轉甚至恢複工作;重症者死亡率高,多在發病後數小時至數天內因腦疝死亡,昏迷1周以上者常死於合並症。
近年來,國內不少地區對腦卒中危險因素特別是高血脂、高血壓進行早期普治,取得可喜成果,腦出血的發病率及死亡率均有所下降,應繼續進行和推廣。防治高血壓應堅持服藥,注意勞逸結合,心理健康,戒煙忌酒和積極降脂等。所以對高血脂不可掉以輕心。
三、心肌梗死和猝死的禍首還是高血脂
高血脂可以使供應心髒的肌肉的血管發生動脈硬化,會發生心肌供血不足,發生心絞痛,心前區常發生劇烈疼痛。動脈硬化進一步發展,動脈內腔變得極其窄小,血栓堵塞,血液供應完全停止,這就是心肌梗死。病人常常因此而突然死亡,稱之為猝死。
(一)心髒性猝死的危害
心髒性猝死是指由於心髒原因引起的無法預料的自然死亡。無論病人過去有或無心髒病史,在急性症狀開始的1小時內(亦有規定為24小時)發生心髒驟停,導致腦血流的突然中斷,出現意識喪失,病人如經及時救治可獲存活,否則將發生生物學死亡。心髒驟停是指心髒射血功能的突然終止,導致心髒驟停的病理生理機製最常見的是心室顫動,其次為緩慢性心律失常或心室停頓、持續性室性心動過速,較少見為無脈搏性電活動。美國每年約有30萬人發生心髒性猝死,占全部心血管病死亡的50%以上。
在西方國家,心髒性猝死中至少80%由冠心病及其並發症所致。25%冠心病者以心髒性猝死為首發臨床表現。左室射血分數低於30%是冠心病猝死的最強的預測因素,頻發性與複雜性室性期前收縮的存在,亦預示心肌梗死存活者發生猝死的危險。
(二)心髒性猝死的原因
病理解剖發現,81%心髒性猝死的主要病因是冠心病。常見的病理改變為廣泛的多支冠狀動脈粥樣硬化。急性冠狀動脈血栓形成,作為心髒性猝死的促發因素,在單支血管病、屍解發現的急性心肌梗死和有前驅症狀的猝死病人中起作用。偶爾,冠狀動脈痙攣引起急性缺血,也可導致心髒性猝死。心髒性猝死屍解發現愈合的心肌梗死,發生率在40%~70%之間。急性心肌梗死的發生率較少,約20%左右。
(三)心髒性猝死的過程
心髒性猝死的經過大抵可分為四個時期,即:前驅期、終末事件開始、心髒驟停與生物學死亡。不同病人各期表現有明顯差異。在猝死前數天至數月,有些病人可出現胸痛、氣促、疲乏及心悸等非特異性症狀。但亦有無前述表現,仍瞬即發生心髒驟停。終末事件是由心血管狀態出現急劇變化導致發生心髒驟停開始,持續約1小時以內。此期內可出現心率加快,室性異位搏動與室性心動過速。
心髒驟停後腦血流量急劇減少,導致意識突然喪失。下列體征有助立即判斷是否發生心髒驟停:意識喪失,頸、股動脈搏動消失,呼吸斷續或停止,皮膚蒼白或明顯發紺。如聽診心音消失更可確立診斷。以上觀察與檢查應迅速完成,以便立即進行複蘇處理。
從心髒驟停至發生生物學死亡時間的長短取決於原來病變性質,以及心髒驟停至複蘇開始的時間。心室顫動發生後,病人將在4~6分鍾內發生不可逆性腦損害,隨後經數分鍾過渡到生物學死亡。持續性室速引起者時間略長些,但如未能自動轉複或治療終止,最終會演變為心室顫動或心搏停頓。心搏停頓或心動過緩導致的心髒驟停,進展至生物學死亡的時間更為短促。
(四)心髒複蘇的方法
大多數心髒驟停都發生在醫院外的不同場合,因此,開展群眾性心肺複蘇知識與技術的普及教育,建立完善的社區性急救體係(如某些國家在消防部門設立緊急救援組織,配備各種必需的心肺複蘇器械及由接受過急救訓練的人員操作使用)顯得格外重要。
1.捶擊複律
一旦確診為心髒驟停,應立刻進行下列兩項處理。首先,立即嚐試捶擊複律。
案例:高某,醫院知名外科教授,為病人手術時,突發心髒驟停,在場的某院士(知名外科教授)對其胸部心區捶擊2次,心跳恢複,經繼續治療後痊愈。此事在學術界傳為佳話。
方法是:從20~25厘米高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1~2次,部分病人可瞬即複律。若病人未能立即恢複脈搏與呼吸,不應繼續捶擊。捶擊複律應在有監護的條件下進行,以防室速捶擊後轉為心室顫動。對於頻率極快的心動過速,或意識未完全喪失的病人,不應施行捶擊複律。如病人仍處清醒狀態,囑病人用力咳嗽,通過提高胸內壓,可能終止室性心動過速,稱為咳嗽複律(coughversion)。
2.清理病人呼吸道,保持氣道通暢
將病人頭後仰,提高頦部,尋找和清除口腔異物(包括假牙)。方法是:術者將一手置於病人前額用力加壓,使頭後仰,另一手的食、中兩指抬起下頦,使下頜尖、耳垂與平地呈垂直,以暢通氣道,並立即施行人工呼吸、維持血流等基本生命支持措施。
3.人工呼吸
估計有無自主呼吸的方法是術者將耳朵貼近病人的口鼻,傾聽空氣逸出的聲音或感覺空氣流動,同時觀察胸廓起伏。
4.胸按壓
胸按壓是使整個胸腔內壓改變而產生抽吸作用,改善全身血流量,有利於維持重要器官的血流灌注。胸按壓以劍突為定位標誌,將食、中兩指橫放在劍突上方,手指上方的胸骨正中部位為按壓區。與病人胸骨長軸方向平行,另一手掌重疊放在前一手背上,並保持平行,兩手指相互扣鎖或伸展,但不應接觸胸壁。按壓時,肘應伸直,依靠肩即開始人工通氣。觀察時間一般在3~5秒以內。
當時間或條件不允許時,口對口呼吸不失為一項有效而簡易的人工通氣方法。在保持氣道暢通後,術者以置於病人前額的手的拇指與食指捏緊病人鼻孔,深吸一口氣後,將自己的口唇貼緊病人的口唇作深而快的用力吹氣,直至病人胸部上抬,然後讓病人自然呼氣。兩人進行心肺複蘇時,應每5秒使肺擴張一次;單人同時進行口對口呼吸和胸按壓時,每15秒使肺擴張兩次。亦可以采用麵罩供氧。
在胸按壓的同時,必須設法迅速恢複有效的自主心律。
心肺複蘇的下一個階段,是給予病人加強生命支持措施。與此同時,以上基本生命支持治療並非立即停止,而是逐步向更全麵的治療過渡。