3．新型農村合作醫療政策主體問題
按照公共選擇原理，社會政策決策是一個公共選擇過程，必然涉及集體決策，而當構成這個集體的公民的規模超過一定限度，難以直接通過公民投票做出選擇時，就需要公民們以集體的身份委托受托人來代理。在社會政策決策過程中，政府正是作為受托人，代理公民進行公共選擇。由於委托人的利益訴求總是多樣性的，而不同政府部門往往從部門利益出發理解代理人這一職責，這導致社會政策的決策往往成為各種社會利益主體進行政治角逐、政治競爭的結果。像中國這樣的大國，政策選擇中如何使各種利益相關群體獲得自己意願表達的渠道，是一個極具挑戰性的課題，也是實現政策良好初衷的保證。合作醫療決策中，農民沒有任何渠道可以進行自己的利益表達，這導致政策的設計遠離了他們的真正意願。
由此可見，大病為主的合作醫療實乃政府代替農民做出的政策選擇，農民沒有適當的渠道按照自己的意願去進行選擇。失掉農民自願選擇這個根本立足點，合作醫療很難算作農民互助共濟製度。從製度設計、推行和管理方式看，倒是更接近強製性的社會醫療保險製度。合作醫療成了政府對農民施惠的代名詞，農民成了被動的受惠者。
4．新型農村合作醫療費用控製與監管
為了實現費用控製，新型農村合作醫療在製度設計中，除了實行不同利益方的監管外，引入了醫療保險製度的起付線、封頂線、較高的共付比例以及分段按比例報銷等做法。這些做法對於維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束，特別是過高的患者自付比例必然導致參保積極性的下降。即使如此，這些措施也僅限於縣內。由於無法實現雙向轉診，無法控製別人流向，對於縣外病人的費用幾乎是無法控製，最多設置一個補償的起伏線和補償比。但實際證明，合作醫療費用控製的重點並不是在縣內，而是在縣外。
由於合管辦人員太少，忙於一般的管理還可，監管幾乎談不上。往往隻有幾個人要麵對幾萬份病曆，無法做到病曆的審核。而定點醫療機構在提供醫療服務的過程中，充當的並不是守門人的角色，而是一個“狼”的角色。它既有可能單獨也有可能和病人聯合千方百計地套取合作醫療基金。當合管辦采取支付方式或其它方案來控製費用時，醫院往往是努力的抵觸。所以合作醫療運行至今，由於合管辦無暇監管，疲於應付，可能最大的贏家和受益者應當是定點醫療機構。如果一種醫療保障製度一家人忙來忙去，最後是在幫著供方發展，它必然是失敗的。但現在某種程度上講，確實如此。
另外，由於現在合管辦身份難以定位，沒有執法權，往往查出醫療機構費用問題，也無法采取有效措施處理，醫療機構和衛生行政部門又有著千絲萬縷的關係，甚至有的醫療機構負責人本就是衛生行政主要負責人，這種既矛盾又統一的關係糅合在一起，必然使合管辦對費用控製無力。合作醫療的普遍實施，使得定點醫療機構有了穩定的病源，原來的所有公立機構幾乎都成了定點醫療機構，也不必擔心競爭對手，這些也助長了醫療機構在扮演她本身角色的優勢。
新型農村合作醫療涉及到三個利益主體，合作醫療經辦機構、參合農民、定點醫療機構。三個利益主體之間對立統一的關係必然造成一些風險，而這些風險又造成了合作醫療過程中定點醫療機構的不規範行為。包括共謀風險、技術風險、管理風險、服務過度風險、服務短缺風險和道德風險以及相對應的違規行為。因此，費用控製和監管，除了不規範行為的監管，主要在於支付方式的改革。但支付方式改革的前提是必須進行醫院管理的改革。提高醫院管理水平、醫療服務質量和降低醫療成本與支付方式改革是相輔相成的。調研來看，醫院憑借合作醫療業務收入在不斷增加，但利潤增長幅度不大，說明醫療資源浪費很大，結果是增加了病人負擔，浪費了合作醫療基金，而醫院則誤認為隻要業務收入在增長，醫院就盈利。因此，在合作醫療的費用控製和監管方麵，必須通過醫院管理的改革，使醫院能夠積極配合支付方式的改革，既控製費用節約成本，又提高醫療質量。
參考文獻
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