3．綜合評價體係的建立、指標的來源和分類
綜合評價是將反映評價對象特征的多項指標進行係統加工、有機彙集，從整體上認識評價對象的優劣；或將多個單項評價指標組合成一個包含各個成分的綜合指標，籍以反映評價對象的全貌。
建立綜合評價體係的方式、方法有很多，關鍵要結合研究目的、內容和特點。Donabedian把評價分為結構（Structure）評價、過程（process）評價和結果（outcome）評價3類。這是較經典的、幾乎可用於任何項目評價或服務評價的分類，有很強的可操作性。因此，長期以來，他的分類被同行認可的程度最高，被引用得最多，尤其在衛生服務（項目）評價領域。從醫療審計、醫療評價、醫療質量的控製和管理、質量保證，到持續性質量提高等評價，大多應用結構、過程、結果評價這一模式。WHO在項目評估中建議采用：需要評價（needs assessment evaluations）、過程評價（process evaluations）、成本評價（cost evaluations）、滿意度評價（client satisfaction evaluations）、結果評價（outcome evaluations）、經濟學評價（economic evaluations）等。本研究根據新型農村合作醫療的特點和內容，考慮利用常規指標，借鑒綜合評價的原理和方法，重點在合作醫療實施的效果、參合農民的受益程度，兼顧基金的籌集與使用，建立評價體係，比較簡煉，沒有按照傳統、常規的評價體係，況且建立評價體係不是本研究的重點。
關於指標的來源和分類。本研究中，從112項指標初選時包含很多定性的指標，專家反映定性的指標太難量化，缺乏統一的標準，故初選後34項指標全為定量指標。本研究的分類原則是體現新型農村合作醫療特點和內容，偏重大病補償的表現。故最後將指標分為籌資和費用負擔、參合情況、受益程度、基金使用。指標的分類主要分為兩級，也比較簡單，主要是根據研究方法、目的和方向確定的。如果綜合評價要在專家谘詢的基礎上利用層次分析法，指標體係的建立和分類就應該複雜細化，建立多級多層指標體係。
4．指標的測量和評價問題
本研究主要應用客觀數理統計學方法，從眾多指標中考慮合作醫療特點篩選出了部分常規敏感性指標，如參合率、受益率、補償比等指標能夠較準確地說明合作醫療製度的保障作用和實施效果。作者以為，這些指標的信度和效度還不夠，因為評價的基礎—測量的準確性有待於在實際工作中檢驗。對某種結果或狀態進行測量和評價，測量工具的準確性、靈敏性，測量角度的全麵性決定著評價結果的真實性、信度和效度。如受益率和補償比用於衡量農民通過實施合作醫療得到的好處，似乎能夠說明問題，但農民真正得到的實惠和真實的感受也許是更應該被測量的問題。以次均補償費為例，據調查，有的實施新型農村合作醫療的地區住院患者次均補償費是887．80元，次均住院費是3508．00元，如果參合前的次均住院費是3000．00元，參合後需3508．00元，雖然補給了農民887．80元，可農民真正得到的實惠隻有300．00元，如果參合前次均住院費是2500．00元的話，農民還虧了。再如，開發了許多指標去評價一杯水的溫度，評價的結果是這杯水的溫度適合飲用，因為喝後嘴巴不會起泡，可當一個人喝後大喊燙的時候，到底哪個更可靠就是值得推敲的問題了。在測量和評價時往往過度強調定量，實際上定性也非常重要，定性和定量結合並且研究和關注的重點放在測量工具的準確性和靈敏性上才能保證測量新型農村合作醫療目標實現程度的準確性，建立在準確測量基礎上的評價也才有實際意義。
實際工作中正是如此。有些地方政府在合作醫療的管理中，過分強調了參合率、籌資率、補償比、受益麵。試點過程中，個別地區還出現了一些違反中央關於新型農村合作醫療相關政策和試點指導原則的做法。有的地方政府沒有充分認識到開展試點工作的目的和意義，盲目定指標，趕進度，虛報工作成績；一些地區不注意深入細致地宣傳發動群眾，不注意動員農民自願參加，而是用貸款、包幹、攤派、墊付等簡單手段代替農民選擇，強迫農民參加，並虛報參合人數和籌資金額，套取上級財政的補助資金。
因此，客觀指標必須建立在真實、可靠、有效的基礎上，才有其真正的評價意義。要曆史的全麵的綜合的冷靜的去思考和操作合作醫療。新型農村合作醫療，是在政府一手操作下旨在解決農民健康保障的一種政治製度，由此帶來了很多政治色彩因素。這就要求我們盡量克服那些政治色彩因素的影響，以利民利貧為主。這個度是很難把握的。最難的是在籌資。根據國務院頒發的政策規定，新型農村合作醫療製度自願參加是其基本原則。但是，在實際操作中，大部分試點地區大都采取了“硬性規定農民參加合作醫療的指標、向鄉村幹部包幹攤派，強迫鄉（鎮）幹部、衛生院和鄉村醫生代繳以及強迫農民貸款繳納經費等簡單粗暴、強迫命令的做法”，以致國務院不得不追發文件，要求各地區嚴加督查，發現問題及時嚴肅查處。
5．新型農村合作醫療綜合評價的方法理論基礎
綜合評價是一項複雜的統計活動過程（物理過程），同時也是一個定量的思維過程。
作為一個物理過程，完整的綜合評價可以分為如下幾個階段：
l、確定評價目的。
2、建立評價指標體係。具體包括評價目標的細分與結構化，指標體係的初步確定，指標體係的整體檢驗與單體檢驗，指標體係結構的優化，定性變量的數量化等環節。
3、選擇評價方法與模型。具體包括評價方法選擇，權數構造，評價指標體係的標準值與評價規則的確定。
4、綜合評價實施。具體包括指標體係數據搜集，數據評估，必要的數據推算，評價模型參數求解等。
5、對評價結果進行評估與檢驗，以判別所選評價模型、有關標準、有關權值、甚至指標體係的合理與否。若不符合要求，則需要進行一些修改，甚至返回到前述的某一環節。
6、評價結果分析與報告。具體包括評價結果的書麵分析，撰寫評價報告，提供與發布評價結果，資料的儲備與後續開發利用。
作為一個思維過程，綜合評價與一般的統計活動過程一樣，是一個“定性—定量—定性”的辯證認知過程。
第一次的定性過程其實就是要求明確評價目標，以及評價目標向評價指標體係的轉化過程。
定量過程是多指標綜合評價的核心，通過數量方法實施對現象的總體情況進行綜合評估，輸出量化的評價值，或是排序值、或是序次，或是定量分類結果，或是定量識別結論。最後的定性過程則是綜合評價結論的更高層次的歸結，將綜合評價結果與具體現象的背景情況相結合，為有關決策與管理活動提出參考性建議，從而發揮統計的整體功能。
本研究在對新型農村合作醫療指標篩選時采用了專家谘詢法、離散趨勢法和指標聚類分析法，並以樣本聚類分析法和通過計算權重總得分利用等效性檢驗對指標的吻合程度進行驗證，對結果的評價選用了因子分析法。從數理統計學角度看，篩選指標和評價結果有很多方法，本研究隻是以上述方法作以嚐試。不同的方法可能會產生不同的指標，即使同一方法，當指標變量變化時也有可能產生不同的結果，關鍵看如何結合實際情況分析。對結果的方法學評價更加複雜。如因子分析法用少數幾個“綜合因子”去描述多個變量之間的關係，根據特征值選取的公因子，對指標的代表性也隻是模糊判斷，況且因子分析方法分析要求的條件也比較嚴格。另外，若是嚴格設計操作專家谘詢法，也可在此基礎上利用層次分析法進行綜合評價。
因此，隨著新型農村合作醫療試點的擴大，對於篩選的指標應跟蹤觀察其與實際情況的符合程度，不斷模擬試用，最終選用比較理想的指標來實現對工作的管理和控製。隨著試點縣的擴大，也更有條件利用多因素評價方法對合作醫療的結果進行客觀評價。
6．對新型農村合作醫療綜合評價的評價
應當說，篩選指標、建立監測控製區域和影響因素分析、因子分析法綜合評價構成了本研究的三大主體，而因子分析法綜合評價可看作是本研究的結束。但是，實際工作中，13項指標的代表性、敏感性和有效性如何？評價方法的可靠性和可操作性如何？20個試點縣或其它試點縣對這樣的常規性評價反應如何？是否符合他們工作中的實際情況？對於這些問題，本研究在因子分析法綜合評價結束後，選擇了C縣、G縣等某省7個第一批省級試點縣作為監測控製點，將13項指標、指標控製區域和評價方法應用到合作醫療的實際運行中，觀察驗證研究結果是否正確，是否符合新型農村合作醫療的實際情況，從而使整個研究前後呼應，渾然一體。
參考文獻
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