1.籌資率
籌資率是反映合作醫療運行和補償的一個重要指標,沒有穩定的籌資就沒有可持續的補償。籌資往往是和參合相統一的。最關鍵的是如何保證籌資的可持續性。由於參合的自願性決定了籌資的難度,很多參合農民當年沒有實質性的補償到了第二年就沒有積極性或不繳納籌資。X縣2009年籌資率隻有70%,主要是因為不管合管辦怎麼對參合農民解釋,參合農民認為第四級基本醫療服務包像家庭賬戶一樣,村衛生室那部分籌資已經是自己賬戶的錢,2009年利用不足結餘大多,造成農民2010年不願繳納籌資。
籌資方麵還有一個問題是籌資標準。幾乎所有的合管辦沒有進行詳細的測算,隻是保證合作醫療基金使用平衡略有結餘。2010年,3個試點縣農民人均總籌資水平政府要求達到130-150元。而由於樣本省是一個農業大省,取消了農業稅後,地方政府難以培植稅源,財政困難,很多地方不能對合作醫療基金進行配套或拖延。所確定的籌資標準與農民的實際利用程度不一定符合,一味的隻以基金平衡為準,一家人忙活著籌資最終則是拱手把錢送給醫院幫著醫院在發展。甚至很多定點醫療機構在收入增長的同時,大大提高了職工的福利待遇,致使合作醫療寶貴的籌資成了醫院職工福利。
建議:
1.1 合理設計基本醫療服務包,提高參合農民對服務包的利用程度,提高對合作醫療基金的利用;
1.2 合理科學測算,保證籌資與農民衛生服務利用相一致,滿足農民基本醫療衛生服務利用,不以一味提高籌資水平就認為就能夠提高對農民的保障程度並求得基金平衡。同時改革支付方式,對醫療機構合作醫療基金收入進行縮水,真正發揮合作醫療基金解決農民疾病負擔的作用。
2.受益麵
采用集中曲線和Pen氏分析圖對門診和住院病人進行分析。
綜合分析,從門診和住院受益麵來看,收入越低,其受益麵越低,反之,則越高。這說明以大病補償為初衷的合作醫療,雖然參合率很高,皆達90%以上;受益麵很廣,覆蓋門診、住院,個別還有健康體檢,甚至有的利用合作醫療基金進行乙肝疫苗的預防接種,還是沒有解決低收入人群與健康保障的關係,即使合作醫療是一種基本醫療保障製度,由於廣大農村的差別性太大,特別是低收入群體太大,合作醫療仍沒有使低收入群體與健康保障的關係相吻合。而Pen氏分析圖則提供了更加有力的佐證來證明合作醫療對農民的因病致貧解決程度。
3.不同收入人群門診補償
從門診補償水平公平性來看,研究在3個縣分別選擇了9個村進行收入和疾病費用的分析。認為,農民的收入水平與門診疾病負擔沒有嚴格的相關關係。說明門診消費對參合農民疾病負擔影響不大。而主要慢性病門診的消費試點縣已納入大病補償。
從門診補償垂直公平來看,如果將參合農民按不同收入五等分來縱向觀察,則發現收入與補償有密切關係。通過集中指數來分析,門診補償費用在高收入人群更為顯著。
4.住院補償
4.1 不同收入人群住院補償
不同收入住院人群補償水平,從水平分布來看,X縣高收入群體次均住院補償額要比低收入群體的補償額低,Y縣與Z縣結果基本一致,參合農民住院平均補償額與人均收入呈正相關關係,人均收入越高,平均補償額也就越高。而從垂直分布分析,X縣住院補償費用主要分布於高收入人群;Y縣中低收入組人群補償比例最高,低收入組人群補償比例最低,五個組補償比例相差不大;Z縣住院補償費用主要分布於低收入人群。3縣並不完全是收入越高補償越高。這說明不同地區不同收入人群其衛生服務需求不一樣,比如Z縣經濟發達參合農民甚至不在乎加入合作醫療那點錢而寧願自費到高一級醫院。
因此建議,合作醫療住院補償方案要根據各地實際情況設計不同的方案,讓參合農民能夠選擇適合自己需求的方案。
4.2 縣內與縣外住院補償公平性
合作醫療費用的浪費和開支主要在縣外。有很多疾病其實當地醫院皆能處理,但病人處於報銷的心裏也到高一級醫院當做自費病人看病。同一種疾病能相差幾千元。雖然縣外病人補償比例一般低於縣內病人15%-20%,但由於其花費太大,因此實際補償數額要遠遠高於縣內病人。這既造成縣內外的補償不公平,又浪費合作醫療基金,而當前我國的合作醫療製度由於各方麵製度體製和社區基層醫療不健全,不可能做到雙向轉診,因而縣外病人流向無法控製,最多有些地方無奈之下隻能對按規定轉診的和未轉診的以5%左右補償比例為區別對待。
因此要做到縣內外合作醫療病人的相對公平性,在當前合作醫療仍然比較薄弱的情況下,應當盡量建立以社區為基礎的合作醫療,原則上規定縣外病人不予報銷,把病人截留在縣內,特殊情況下審核轉院,對在外打工者在另作方案。
5.大病患者二次補償
從製度上講,二次補償體現了新型農村合作醫療的公平性。但從實際調查來看,二次補償往往對大病病人杯水車薪,很多一次補償的大額醫療費用病人二次補償數額很低,而求助於民政救助也是見效不大。因此,二次補償和民政救助作為保證合作醫療病人因病致貧最後的防線,其設計是理想合理的,但要在實際真正體現其補償目的。建議對特別低收入群體采取低級的醫療保障製度,一旦大病難以抵抗風險則進入二次補償和民政救助;同時還可以根據參合農民的意願,考慮設計參合農民的補充醫療保險,提高對參合大病的保障。
四、關於本研究采用的分析方法
1、層次分析法
本文在選擇指標,計算權重係數,最終確定評價體係的過程中運用了層次分析法,層次分析法將複雜的決策係統層次化,通過逐層比較各種關聯因素的重要性來為分析、決策提供定量的依據。這種方法的特點是在對複雜的決策問題的本質、影響因素及其內在關係等進行深入分析的基礎上,利用較少的定量信息使決策的思維過程數學化,從而為多目標、多準則或無結構特性的複雜決策問題提供簡便的決策方法,尤其適合於對決策結果難於直接準確計量的場合。本文通過兩輪專家谘詢打分,得出初始權重係數跟歸一化係數,通過係數比較大小從而判斷指標的取舍。
2、集中指數
集中指數是衡量參合農民、獲得補償人次與獲得補償費用之間的相對關係的一個指標,它假設健康狀況、衛生服務需求、醫藥費用在各組間的分布是均衡的。本文用此方法來分析分析費用負擔公平性,其中集中曲線的橫軸表示各組人群累計百分比,縱軸是補償費用的累計百分比,如果健康水平在社會經濟組間分布是均等的,則集中曲線與直角平分線重合;如果較差的健康水平在較低層的社會經濟組,則集中曲線在對平分線下方,曲線與平分線越遠,則健康不公平程度越大。本文隻畫出了集中曲線的大體趨勢,並不十分的精密,這與樣本量有關。雖然我們嚴格按照流行病學確定的樣本量,但是仍然滿足不了集中曲線的嚴格要求,畫出的曲線隻能大體感受到補償的傾斜群體。
3、泰爾指數
泰爾指數在研究不公平的細節方麵比基尼係數和洛侖茲曲線更好。在研究財政、金融、稅收、教育很多方麵都可以用到泰爾指數,在解釋組內差異和組間差異上有著強大的優勢。
本文正是運用了這個特點,在分析衛生服務利用公平性時,對於不同收入人群的門診和住院利用率運用了此方法,各個參數能夠體現出不同收入的具體情況,能夠對3縣的公平性做出比較。
4、Pen氏分析圖
Pen氏分析圖體現了個人支付醫療費用對兩個貧困指標的影響。這兩個指標分別是“貧困人口比例”和“貧困缺口”,它們是反映貧困程度的基本指標。“貧困人口比例”相對應的數值是生活在貧困線以下的家庭數(或人口數)占總家庭數(總人口數)的百分比。“貧困缺口”是指要把貧困線以下的家庭移到貧困線以上所需要增加的收入的總量。按照醫療費用支付前的家庭收入從低到高的順序把各個家庭排列在X軸上(單位:%),y軸的數值表示各類家庭在醫療費用支付前和支付後的收入。通過樣本縣的具體情況,可以比較出3個縣貧困人口比例的減小和貧困缺口緩解程度的大小,從而得出新型農村合作醫療在緩解因病致貧、因病返貧問題上起到的巨大作用。