X縣逄某，經常感冒頭痛自行口服安乃近、去痛片，後導致白血病。住院花費7萬元，出院報銷後，二次補償1萬元；病人以後反複發作，無錢住院，隻好靠輸血和中草藥維持，一年後死亡。
Y縣的情況是由於一開始實施方案比較保守，參合農民衛生服務利用較低，第三季度資金沉澱47．17%，經研究決定，對全縣2008年曾經住過院的部分重病病人按一定比例統一補償。2008年的二次補償標準為：對住院醫療費用在2萬元及以上的，剔除自費費用及首次補償費用後，剩餘金額在1萬元以上的，按剩餘總額的30%進行第二次補償，二次補償最高補償額不超過5萬元。
第五節 討論與建議
一、關於參合農民的社會公平性
1．自願參加仍是個問題
與既往文獻報道一樣，根據中央的文件精神，農民自願參加新型農村合作醫療，但實際並非如此。地方政府在操作時一方麵不得不按照中央文件，另一方麵還要按參合人口必須把籌資完成，這就不得不把統籌任務壓在基層幹部身上。有的鄉鎮府規定，包幹到戶，一戶完不成口工資100元。更苦的是村幹部，村集體無經濟來源，不得不自行墊支，調查中有一個村四年為村民墊付1萬多元，形成了農村新一輪基層債務。這實際還是強製參加。在我國農村目前情況下，農民的互助共濟和醫療保障意識不強，尚不完全具備農民自願參合的經濟、文化和思想基礎。同時在農村，如果采取自願的原則，則往往容易產生逆選擇。有參合自願意識的往往是那些疾病風險較大的老、弱、病殘者，而身強力壯的年輕人則不願意參合。如此，導致新型農村合作醫療麵臨較高的患病率（或住院率）和較高的醫療費用負擔。
建議：
1．1 從社會“公共意誌”出發，把新型農村合作醫療製度作為一種立法的形式出現，間接的變“自願”為“強製”，這不僅是為了避免逆向選擇、提高參合率、提高製度的籌資效率，也體現了我國農村社會保障構建中的一種進步。
1．2 從農民權利和義務出發，調整我國農村稅收政策，消除工農業產品“剪刀差”，增強農民依法納稅的義務，將合作醫療基金納入土地稅收或以土地直補的形式，降低籌資難度，減免了複雜的收繳程序和龐大的收繳成本，保證合作醫療的長遠可持續發展。
2．關於參合率
由於參合率是政府考核的一個指標，在自願與強製的矛盾下，三縣參合率都很高。但實際並非如此。有的一戶5口之間，有1口參加也算完成任務；對農業人口界定不清，參合基數不準確，統計局、戶籍部門提供的農民人口數不一致，導致參合率統計口徑也不一致；還有很多人走戶口未遷，而籌資是按照戶口，造成一戶人家雙重交費（戶口所在地村幹部墊付，人所在地自己交一份）。
建議：按實際常駐人口，統一農業人口的統計口徑，保證準確的參合率。
3．同一補償方案下連續參合與非連續參合農民的不公平問題
調查發現，連續參合幾年和參合一年或兩年的農民在門診和住院用的同一補償方案。其連續籌資水平不一樣，補償水平卻一致。有一個特例是一戶4口參合農民連續四年累計籌資1600元，家中一人腓骨骨折報銷了1500元，而一戶當年參合的病人骨折也報銷了1500元，這有失公平。
建議：根據參合農民的不同參合年限，製定不同門診、住院補償比例的補償方案，或對連續參合的農民給予特殊政策照顧，以激勵農民連續參合和對醫療保障製度享受的公平性。
二、關於參合農民的衛生服務利用
1．參合農民就診流向
三縣對參合農民就診流向未做規範性規定，農民在縣內外自主看病。這方便了參合農民，卻使就診處於無序狀態。本來合作醫療是實現雙向轉診很好的途徑，但試點縣苦於鄉村兩級實際服務能力和參合就醫需求，不好做雙向轉診的具體規定。隻是對縣外自主看病和按規定轉診的病人有10%補償比的差距。在縣內，縣級醫院還是人滿為患，縣鄉不同的住院起付線、補償比和封頂線對合作醫療病人沒有起到分流的作用。
建議：
1．1對縣鄉兩級做好雙向轉診，既起到病人分流合理治療的目的，又為合作醫療的長遠發展和全民醫療保險打好基礎。
1．2 對條件成熟的試點縣，在地方政府協調下，成立由衛生局領導的醫療集團，把全縣縣鄉醫療機構納入集團化管理，控製病人流向，有效利用合作醫療基金。
2．不同支付方式下參合農民衛生服務門診衛生服務利用的不公平性
由於X縣在村衛生室實行的是基本醫療服務包，該設計利用率不足，資金沉澱過大，參合農民不得不自費到到縣鄉門診看病，服務包的設計限製了鄉村醫生業務的發展，使鄉村醫生成了隻賣幾十種藥品的“售貨員”，肌肉注射和大輸液都無法開展，長此以往，萎縮了臨床醫療；Y縣在2008年門診雖然實行的是個人賬戶模式，但是由於該縣實施了慢性病門診報銷政策，導致該年門診就診人次比以往都多；而Z縣是門診統籌，合作醫療10%統籌基金按33%補償比例報銷，服務範圍廣，刺激了農民對門診的利用程度。按補償比支付的門診統籌還有另一個不公平的表現是，對大額醫療費用病人作用大，小額醫療費用的病人因為費用太少，嫌手續繁瑣、補償低，幹脆不報銷。
建議：實行村級醫療服務包的試點縣，擴大服務包的病種和藥品，提高鄉村醫生的醫療技術，在條件允許的情況下，開展大輸液並擴大臨床醫療服務，提高農民的衛生服務利用，同時，實行鄉級門診統籌，保證農民在鄉級門診看病也能補償；實行門診統籌的試點縣，據參合農民醫療服務需求情況，定點醫療機構服務能力，門診和住院業務量、醫療費用情況，門診和住院統籌基金分配和補償方案情況，選擇不同的補償比進行合理模擬，找到門診和住院補償的最佳結合點，最終確定較為合理的補償比，達到住院病人分流的目的，體現衛生服務利用的公平性。同時根據實際運行情況，改變門診補償比的支付方式，對鄉衛生院實行總額包幹支付，提高門診病人管理效率。
3．門診統籌村衛生室和衛生院之間的協調問題
調研發現，門診統籌方案村衛生室和衛生院補償比一致，就診的病種也幾乎沒有區別，有的衛生室賣藥的品種甚至不低於鄉衛生院（調研時發現一個衛生室）。這無法體現衛生室和衛生院服務功能之間的區別。
建議：在補償方案補償比等設計上區別對待村衛生室和衛生院，充分發揮鄉村兩級的不同功能。同時，要不斷提高衛生院臨床服務功能，特別是外科、婦科、耳鼻喉等臨床服務。
4．不同收入人群衛生服務利用
4．1 不同收入人群門診衛生服務利用
從泰爾指數結果分析來看，Y縣不同收入組人群門診利用率的泰爾指數最小，其公平性最高，X縣和Z縣較低。Y縣各個收入層次門診衛生服務利用較高，公平性最好。究其原因，Y縣在魯西北地區實行合作醫療曆史悠久，90年代開始一直倡導初級衛生保健的思想，曾為1992年全國首批初級衛生保健達標縣之一。傳統合作醫療實行一直非常穩定，並且平穩地過度到了新型農村合作醫療。農民對合作醫療信任度高，接受程度高，故參合群眾對合作醫療利用程度高。再者，2008年Y縣率先在全省實施了慢性病門診補償，這對慢性病患者無疑是個福音，針對現階段慢性病患者的比重不斷增加，Y縣的新型農村合作醫療工作確實做到了為民所想。
4．2 不同收入人群住院衛生服務利用
從泰爾指數結果分析來看，X縣不同收入組人群住院利用率的泰爾指數最小，其公平性最高。而Z縣不同收入組人群住院利用率的泰爾指數最大，其公平性最差。X縣在村級實行基本醫療服務包，村級門診利用不足，鄉鎮衛生院又無合作醫療門診，促使大量病人寧願在縣鄉兩級醫療機構住院也不願自費看病，導致不同收入住院利用率較高。這種較高的公平性實際是以犧牲門診為代價的；而Z縣公平性最差，原因之一是Z縣交通發達，距離青島近，農民經濟條件好，很多參合農民直接去縣外就診，導致縣內住院利用率下降；另一原因是Z縣社區衛生服務發展好，城內和農村基層醫療機構社區衛生服務轉型快，“藥品零差價”落實的好，農民就近門診治療醫療，降低了了普通門診的住院率。
三、費用負擔公平性