我們不能夠也不應當要求各地在建立農民醫療保障的問題上采取“一刀切”和“統一模式”的設想。應當允許各地區從自己的實際情況出發、因地製宜地積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫療保險製度尤其是合作醫療保險製度。未來中國醫療衛生體製改革必須堅持兩條原則，其中首要的一條就是要追求公平，要確保所有社會成員都能夠得到基本的醫療衛生服務。
第三節 新型農村合作醫療衛生服務利用評價研究進展
衛生服務利用是指人們接受衛生服務的機會和可能性，以及有了機會時人們是否能充分利用。衛生服務利用通常以衛生服務需要為基礎。它是描述衛生係統提供給居民多少服務的工作指標。人群需要量是影響服務利用的客觀依據，在有衛生服務供給的前提下，服務利用是人們的衛生需求轉變成求醫行為時所消費的衛生服務的實際數量。
新型農村合作醫療已實行5年。5年來，各地實施部門、不同研究部門從基線調查、測算、籌資、補償、管理、監督、費用控製等不同角度研究探討這一製度的實施運行和可持續性發展，在理論和實踐為合作醫療的穩步實施提供了可靠的政策建議。本文則從衛生服務利用的角度綜述合作醫療的進展，對合作醫療衛生服務需要利用和方法學研究進行了分析與討論。
5年來，以參合農民衛生服務需要為基礎的衛生服務利用研究見於很多文獻和專題報道。如很多文獻從衛生服務需求和利用兩個角度對參合農民的衛生服務利用情況進行了研究。其中，衛生服務需要代表性指標有兩周患病率、慢性病患病率、兩周臥床天數、兩周臥床率、兩周活動受限率、兩周休工天數、兩周休工率、兩周休學天數、兩周休學率、兩周患病天數等；而衛生服務利用代表性指標有兩周就診率、兩周患者就診率、兩周患者未就診率、住院率、人均住院天數、未住院率、兩周未就診比例、未住院比例等。鄭建中對山西衛生Ⅳ項目縣，1224戶農民家庭的健康詢問調查結果認為，以收入水平高低分為5組，各組農民住院率、未住院率和未就診率沒有顯著性差異，低收入組兩周就診率高；在就診流向上，89．10%的門診病人主要集中在村衛生室和鄉衛生院，52．00%的住院病人集中在縣鄉級醫院。低收入者鄉衛生院門診就診比例較高，縣鄉級醫院住院利用較高。袁兆康等連續5年調查了婺源縣新農合實施前後農民對醫療服務需求與利用的情況，認為，本次調查兩周患病率為80．14‰，高於2005年和2006年的調查結果；兩周就診率為88．32‰，5年來呈下降趨勢；年住院率為59．89‰，5年來呈上升趨勢；患者未就診率為36．02%，高於前4次調查結果，需住院未住院率為11．97%，5年來呈下降趨勢；因經濟困難未就診的比例為41．79%，因經濟困難未住院的比例為70．59%，均高於2008年和2005年的調查結果。新農合對農民門診服務利用的影響不大，但促進了農民對住院服務的利用，經濟困難仍然是影響農民醫療服務利用的主要原因。於保榮等采用四周患病率等指標比較分析了2006年山東、寧夏農村居民衛生服務利用情況，認為，四周內患病的居民，隻有32．80%看過醫生。村衛生室是主要的就診機構，四周就診的患病者個人自付的次均就診費用為280．0元。患病但未采取任何治療的患者中，15．90%是出於經濟困難；9．20%的就診患者被建議住院而未住院，其中，69．70%是因為經濟困難。目前的新型農村合作醫療製度與醫療救助製度都沒有解決農民看病貴、看病難的問題。王剛等對寧夏彭陽縣的16個鄉鎮進行農民群眾的醫療需求、服務利用、自我承擔費用及參加合作醫療意願等項目進行調查發現，農民兩周患病率均值為63．91%。45%左右的農村居民生活在貧困中，籌資水平低，開展合作醫療要以基本醫療為主。張引穎對四川省5個試點縣的研究也得出類似結論，認為農民就醫最經常去的醫療機構是村衛生室和鄉衛生院。朱冬梅亦認為，新農合實施前農民住院率為2．70%；實施後農民住院率為3．35%；新農合實施前農民未住院率51．51%；實施後未住院率25．80%。認為，新農合製度運行一年多來，住院率有了明顯的提高，未住院率有了明顯的降低，農民衛生服務利用得到了提高。
在合作醫療衛生服務利用公平性研究方麵，王衛忠運用集中指數（CI）、不平等斜率指數（SII）及利用/需要比比較了浙江省桐鄉市實施合作醫療前後農村居民衛生服務利用情況，研究發現，與基線調查相比，追蹤調查兩周患病率CI由0．0087變為-0．04，SII由0．004變為-0．3；兩周患者未就診率CI由0．1081變為0．008，SII由0．2710變為0．024；未住院率從8．79%下降到1．11%；未住院率CI由-0．3402變為-0．3773，SII由-0．299變為-0．42；利用需要比由4735．12增至6482．71，Spearman等級相關分析與經濟狀況無顯著相關。結論認為，新型農村合作醫療對農村居民衛生服務利用公平性有增加趨勢，經濟狀況較差農村居民衛生服務利用水平偏低的狀況可能略有改善。車剛運用標化的定量分析方法，對雲南省三個新型農村合作醫療試點縣和三個非試點縣農村居民衛生服務利用公平狀況進行了量化對比分析。結果顯示，新型農村合作醫療製度的實施在一定程度上改善了農村居民衛生服務利用的公平性，特別是在改善農村居民住院服務利用和住院費用負擔公平方麵作用更為突出。但是，由於新型農村合作醫療保障水平還比較低，其作用有限，應加強定點醫療機構醫藥費用控製，保障新型農村合作醫療製度良好發展。李曉燕等利用黑龍江省林甸縣和呼蘭縣607戶農村居民的調查數據，對黑龍江省新型農村合作醫療製度公平性進行了研究。結果表明，在衛生服務利用公平性方麵，應就診未就診率，新型農村合作醫療參加組居民優於未參加組。
從參合農民衛生服務利用影響因素分析來看，左延莉等選取湖北省7個縣采用logistic模型分析了合作醫療衛生服務利用影響因素，發現性別、年齡、職業、是否參合、新農合醫療模式、支出能力水平、住院補償比等均影響了新農合試點衛生服務利用水平。孫煌輝認為主要的影響因素有衛生需要、醫療保健製度、經濟因素、教育水平、年齡、性別、種族等。於保榮對山東、寧夏農村居民采用多元Logistic回歸發現，年齡、職業及文化程度是影響居民四周就診的顯著因素，而經濟狀況、地域、是否參合及性別因素則無顯著意義。李曉梅對雲南省3個試點縣非條件Logistic回歸研究結果表明，影響兩周患病就診的因素為：家庭人口數、年齡、性別、是否患有慢性病、是否實施家庭賬戶等。
從當前研究來看，對合作醫療參合農民衛生服務利用主要從需要需求和利用指標，結合農民就醫去向、就診原因等幾個方麵去分析，而幾乎所有指標沒有新的突破，都是傳統的以兩周患病、就診為主的衛生服務利用指標，沒有體現合作醫療特色；研究一般限於需方參合農民，結合供方定點醫療機構服務情況的分析鮮有研究。對其影響因素的研究也僅限於一般描述性分析和多元回歸，而采用綜合的係統的衛生服務利用分析方法亦鮮見報道。
因此，在今後的合作醫療衛生服務利用研究中，建議根據新型農村合作醫療特點，深入研究參合農民衛生服務需要利用指標；從需方和供方兩個角度調查參合農民衛生服務利用狀況和影響因素，同時與非參合農民進行比較，建立以社會經濟公平性為基礎的適合新型農村合作醫療特點的衛生服務利用綜合評價模型，提高參合農民衛生服務利用，釋放農民衛生服務需求，改善醫療服務供方服務質量，降低醫療衛生服務費用。
第四節 新型農村合作醫療評價研究進展
我國新型農村合作醫療實施已近四年，為發現運行中存在的問題、評價實施效果，各地實施部門和研究人員從不同側麵進行了調查研究，不同角度進行了綜合評價，現綜述如下：
1．評價指標體係的建立
從當前新型農村合作醫療評價進展來看，各種不同方向的評價在明確評價的背景、目的、主體和客體的前提下，根據建立體係和指標分類的標準、原則，一般確定兩級或三級指標體係。指標的確定大多通過文獻複習、頭腦風暴法進行初選，指標的權重主要通過特爾斐法，指標的篩選主要通過特爾斐法結合相關係數法、離散趨勢法、指標聚類分析法、逐步回歸法等定量方法，並采用樣本聚類分析法、等效性檢驗等驗證終選指標與初選指標的代表性，進而確立最終的評價指標體係。
2．評價指標體係的驗證
關於對評價指標體係的驗證，一般通過指標的信度、效度和區分度來實現。杜進林等選擇了河南、雲南等5省32個地區41個新型農村合作醫療試點縣進行綜合評價。在建立評價體係的過程中，通過計算一級指標和結構、過程、結果二級指標的克朗巴赫α係數，認為指標體係具有較好的一致性和穩定性，信度較高。在論證內容效度的基礎上，主成分分析認為指標體係具有較好的結構效度。從而整體上確定了指標體係的代表性、合理性和科學性。但在新型農村合作醫療的評價中，尚未見對指標體係的區分度的分析。當然，在實際工作中，單如此確定這些指標的信度和效度還不夠，因為評價的基礎—測量的準確性有待於在實際工作中檢驗。對某種結果或狀態進行測量和評價，測量工具的準確性、靈敏性，測量角度的全麵性決定著評價結果的真實性、信度和效度。如受益率和補償比用於衡量農民通過實施新型農村合作醫療得到的好處，似乎能夠說明問題，但農民真正得到的實惠和真實的感受也許是更應該被測量的問題。以次均補償費為例，據調查，有的實施新型農村合作醫療的地區住院患者次均補償費是800．00元，次均住院費是3500．00元，如果參合前的次均住院費是3000．00元，參合後需3500．00元，雖然補給了農民800．00元，可農民真正得到的實惠隻有300．00元，如果參合前次均住院費是2500．00元的話，農民還虧。在測量和評價時往往過度強調定量，實際上定性也非常重要，定性和定量結合並且研究和關注的重點放在測量工具的準確性和靈敏性上才能保證測量新型農村合作醫療目標實現程度的準確性，建立在準確測量基礎上的評價也才有實際意義。
同時，在評價中，對於指標的監測控製區域的建立和影響因素的分析這一環節，尚未見研究。為了保證評價的可持續性和新型農村合作醫療進展的實時控製，這一過程也應當在評價中予以考慮。
3．對新型農村合作醫療的綜合評價
對於新型農村合作醫療的綜合評價，主要的研究是根據新型農村合作醫療的特點和內容，選定指標，建立評價體係，利用一定的數理方法對新型農村合作醫療做出評價。研究比較公認的是利用美國學者Avedis Donabedian 20世紀80年代提出的質量評價的方法和框架體係。
Donabedian把評價分為結構（Structure）評價、過程（process）評價和結果（outcome）評價3類。這是較經典的、幾乎可用於任何項目評價或服務評價的分類。
李穎琰等由新型農村合作醫療工作不同領域入手，從政府支持、規章製度、醫療服務能力、需方、基金籌集、基金運行、管理監督、醫療服務、受益程度、滿意度、衛生服務利用、疾病經濟風險等12個領域構建評價指標體係。在研究各地新型農村合作醫療內容的基礎上，討論篩選了41個指標，采用專家谘詢法對各項指標的權重、指標可操作性、對指標賦權重的判斷依據及對該指標的熟悉程度進行了評判，結合專家谘詢法應用層次分析法對新型農村合作醫療進行基本評價和原因追朔。基本評價根據指數值大小依次排序，指標指數值越大，表明情況越好；並可沿著指數值的反方向，去追朔原因。在同一層指標中，指數最小（大）的，就是做得最差（好）的方麵，再追查指數最小的這個指標所分解的那些指標中，哪個是指數最小的，逐層查找，一直查到初始指標，也就追朔到最終結果之所以發生的原因。胡善聯等也運用了結構—過程—結果—質量評估體係，建立了包含11個方麵，78個指標的新型農村合作醫療評價指標體係，既有定性指標，也有定量指標，還建立了籌資方麵、覆蓋方麵、受益程度和基金管理8個快速評價的督導指標。對雲南、浙江、湖北、青海四省試點縣進行了評價。