二、合作醫療與參合農民
對於參合農民來說，他關心的是以最少的參合資金獲得最大的疾病補償。籌資水平有多高？門診、住院補償比是多少？應用目錄內檢查、藥品如何？獲得補償後個人自費部分比藥品零售價格和非合作醫療點治療價格高還是低？如果是非目錄內檢查、藥品項目太多，剔除後報銷太少，或者是補償後卻與市場價格和非合作醫療點價格一致甚至還高，就嚴重挫傷了參保者的入保積極性，影響了合作醫療的社會效益。這種“假性”補償就如同商場打折一樣，把價格提得高高的，打折後比原定價格還高，不知情的消費者還沾沾自喜，以為打5折後揀了個大便宜，豈不知這時真正高興的是商家。
當然，合作醫療實施中，也不乏隻接受醫療而不“合作”的參合者。這也是一種“道德損害”。用自己的個人籌資去套取別人的資金，自己得到補償後，不願再繼續交納合作醫療基金。自己得到的補償，他並沒有想到是別人在幫助他抗禦疾病的風險。當下一周期籌資時，他堅決不拿了。向他做工作時，他振振有辭，“我今年長病報銷了，明年又不會得這個病了，我為什麼還要交納”，“要是再長病的話，我提前再交納就行了”；還有一種“道德損害”是鑽住院分段報銷比例的空子。如A縣縣級以上住院分段補償，3000元以下報銷10%，3000-4000元報銷15%，4000元—5000元報銷20%。因為是分段報銷，不少參合農民住院花費在接近報銷下限時為了獲得更多補償，有意要求醫生多開點藥或其它項目，由此可進入更高一段報銷比例，從而獲得更多的補償。對此，方案可設計為分段累計報銷，避免這種“道德損害”而造成的不良影響和減少資金過度消耗。
三、合作醫療與管理及經辦機構
管理及經辦機構在整個合作醫療的運行中相當於樞紐，所有的結點都要和它發生關係；又類似於龍頭，既統籌全局，又要熟悉和把握、控製細枝末節。任務繁雜，責任重大是顯而易見的。但目前來看，管理和經辦機構似乎存在著性質不清、權責不明的問題。根據發揮的作用和承擔的任務看，其既具有行政的職能，又兼具事業的內涵。作為對合作醫療進行管理的工具和載體，承擔著管理的任務、發揮著管理的職能，如計劃、組織、協調、控製等，卻沒有保證管理職能發揮的權力。在新型合作醫療的運行中，對於定點醫療機構的不合理化驗、檢查，不合理、規範的藥品使用及農民的非理性消費、偽造收據、套取基金等不規範行為；基金代理銀行的違規操作、基金挪用；上級財政部門的基金挪用、滯留等隻有規章、製度的約束卻沒有相應的執法、監督的職能和權力。管理上做不到封閉，隸屬上政出多頭，新型農村合作醫療運行中出現的問題不能由管理及經辦機構集中處理和解決，大部分時間和精力放在彙報、協調上，低效、高耗是其必然的結果。
當前管理及經辦機構的重要性還沒被充分的認識到，因此對其性質的界定也較模糊。目前對管理及經辦機構核定編製、配備人員隻是保證新型農村合作醫療順利運行必須做到的第一步，緊隨其後的是應該盡快確定其性質、明晰其職權。在新型農村合作醫療中，從組織層次的劃分看，合作醫療協調領導小組是決策層，合作醫療管理委員會是管理層，合作醫療管理辦公室是執行層，經辦機構是操作層。在實際的運作中，合作醫療管理辦公室充當了管理層的角色又兼具了執行層的任務，功能、任務雖有其獨立性，而性質和職權卻模糊不清，因為沒有達到充分的授權，更沒有得到分權。對其所處的位置用上麵千根線，下麵一根針是最好的形容。經辦機構集中完成的是操作層的任務，但內容繁雜。管理及經辦機構不僅是政府的委派，同時還受農民的委托，因為其所管理的基金不僅有國家、集體的，還有農民的。所以盡快界定管理及經辦機構的性質，進而明晰其職權是保證合作醫療持續運行的關鍵。
分析不同利益相關者的複雜關係，有利於我們宏觀的清晰地把握合作醫療的運行機製。欲達到製度設計之目的，保證參者有其益，病者有其補，從長遠來看，合作醫療必須建立在國家對農村經濟體製理順的基礎上。近幾年，為緩和農村矛盾，農村土地改革、民主進程步子邁得太快，各方麵配套措施沒有跟上，對新型合作醫療的發展也是不利的。今後應當慎重考慮農民權利、義務、責任各方麵的關係，不要將其割裂開來，在保證各級財政到位的基礎上，應當考慮如何將合作醫療農民籌資與宏觀的農村政策結合，將其納入農民應盡的義務和責任，以保證合作醫療的長遠持續發展；合作醫療必須建立在我國醫療體製進一步改革完善的基礎上，建立在一種解決大多數人健康的醫療保障機製的基礎上，如果隻對公費和醫保進行改革的話是解決不了大多數人健康的。在對定點醫療機構不規範行為做好監管的基礎上，進一步理順醫療服務部門的補償機製和運營機製，降低醫療服務成本，使病人能看得起病，這是很關鍵的。不管籌資水平有多高，不管怎樣提高各方籌資水平，如果不控製供方醫療資源，參合病人是很難跳過門檻享受到方案設計中的補償的；合作醫療必須逐步減少政府的操作和幹預，增加農民自己的操作能力，就像20世紀二三十年代以梁漱溟、晏陽初等為代表的鄉村建設運動、現在溫鐵軍的鄉村實驗，楊團的農民醫療合作社那樣，提高農民的自我合作與互助，建立農民自主以社區為基礎的健康保障模式；合作醫療還必須要建立在提高農民自身素質、健康意識和公益集體觀念的基礎上。隻有綜合的權衡注意各方麵的關係，才能從總體上搞好合作醫療的運作。
第九節 醫療保障製度城鄉一體化探討
當前，我國有三大醫療保障體係，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。隨著醫療保障製度和城鄉一體化的發展，要積極引導城鄉居民參加以大病統籌為主要形式的城鄉居民醫療保險管理製度，在製度設計上根據城鄉居民收入水平、經濟承受能力實行城鄉居民統一籌資標準，提高城鄉居民的醫療保障水平，促進城鄉經濟社會協調發展，逐步實現與城鎮職工醫療保險接軌。
（一）基本原則
建立城鄉居民醫療保險製度應遵循以下原則：
1．堅持低位起步，全麵覆蓋。城鄉居民醫療保險製度要與我縣經濟社會發展水平和城鄉居民的醫療保健需求相適應，重點減輕城鄉居民患大病的經濟負擔。
2．堅持政府推動，多方籌資。城鄉居民以戶為單位自願參加（城鎮居民可以個人為單位參加），采取個人繳費、政府資助、集體扶持相結合的籌資機製，補償形式堅持大病統籌為主、兼顧門診統籌相結合的原則。
3．堅持縣級統籌，保障適度。城鄉居民醫療保險以縣為單位統一管理，分年度實施，資金可調劑使用，逐步統一籌資標準，統一保障水平，以收定支，收支平衡，集中核算。隨著經濟社會的發展和城鄉居民收入的增加，逐步提高籌資標準，提高保障水平和社會化程度。
4．堅持基礎設施建設政府投入和醫療保險管理費用政府負擔相結合的原則。
（二）發展目標
建立以縣為單位的城鄉居民醫療保險製度，形成以大病統籌為主，兼顧門診統籌的醫療保障製度。逐步提高籌資水平，擴大受益麵，提高報銷比例，盡快實現全縣城鄉居民醫療保險製度的均衡發展，建立低水平、廣覆蓋、保基本、可持續的城鄉統籌、均衡服務一體化的醫療保障製度。
（三）資金籌集
1．普通農民、普通城市居民以戶為單位繳納統籌費，村一級可視集體經濟狀況予以適當補助。如某縣2009年農民籌資120元，其中：農民每人繳納20元；縣財政按實際參保人數每人每年補助26元；市財政按實際參保人數每人每年補助10元；省財政按實際參保人數每人每年補助24元；中央財政每人每年補助40元。城鎮居民籌資150元，其中：城鎮居民每人繳納50元；縣財政按實際參保人數每人每年補助26元；市財政按實際參保人數每人每年補助10元；省財政按實際參保人數每人每年補助24元；中央財政每人每年補助40元。
2．特殊人群繳費優撫辦法：
城鄉低保戶、五保戶、重點優撫對象、重度殘疾人補助金享受者、低收入農戶家庭成員、城鎮低收入老年人，個人繳納部分全部由縣財政承擔。
（四）資金管理與補償標準
1．資金管理
基金隻能用於參保人大病住院醫藥費用和特殊病種門診醫藥費用的補償核銷以及普通門診統籌基金的支出。為加強基金抗風險能力，可從基金總額中提取風險基金，風險基金的規模應保持在年度基金總額的5%，風險基金達到規定的規模後不再繼續提取，其它任何開支均不得從基金中列支，基金不足支付時由縣財政補足。
2．補償標準
2．1 大病統籌報銷。凡在本縣定點醫療單位、區（市）定點醫療單位、非定點醫療單位住院治療的均屬於縣城鄉居民醫療保險大病統籌給付範圍。為便於管理和資金的合理支出，鼓勵參保者就近治療。