正文 第五章 常見危重症的呼吸治療(五)(3 / 3)

病毒學診斷:送鼻咽氣管分泌物分離病毒和雙份血清效價增高4倍以上,酶聯免疫吸附試驗,特異性抗體,免疫熒光,聚合酶鏈反應等方法,有助於肺炎病原快速特異診斷。

(五)治療

1.一般治療保溫,維持中性溫度、濕度保持5096~6096,供給足夠的熱量和適量的液體。

2.氧療在一般治療和綜合治療的基礎上,可根據病情及青紫程度采取如下供氧方法:

胸部物理治療胸部物理治療的目的是促使分泌物排出,保持呼吸道通暢和肺髒充分擴張,從而改善通氣和氧合功能。具體操作如下:

翻身和體位引流:重症肺炎患兒應每隔2~4小時翻身1次,通常喂奶前采取左側臥位,喂奶後采取右側臥位。若有肺不張時,應根據肺不張部位采取特殊體位。有分泌物的肺段必須在上麵,使支氣管處於垂直位,便於分泌物隨著重力和氣流作用,從較小支氣管移動至較大支氣管,通常操作為使肺下葉分泌物排出,采取俯臥位,上葉分泌物排出采取仰臥位或半臥位;為使左側分泌物排出采取右側臥位,使右側分泌物排出采取左側臥位。采取特殊體位後應叩背促使分泌物鬆動、排出。

叩擊胸背部:叩擊的動作要輕快,可用帶邊的奶頭嘴或軟的麵罩(將接頭處堵塞)喇叭狀叩擊器或以術者弓狀手掌叩擊胸部,促使分泌物引流。用手腕的力量輕叩,頻率100~120次分,通常叩擊前胸、腋下、肩胛間和肩胛下兩側共8個部位,每個部位叩擊6~7次,約1~2分鍾,總共不超過10分鍾。必須密切注意觀察患兒的呼吸、心率、皮膚顏色,以及口唇是否青紫。將體位引流,叩擊7震動相結合優於單一的方法。但有下列情況者不宜進行;①用呼吸機的危重患兒在頭48~72小時內及體重低於100kg的早產兒,不能耐受叩擊震動治療者。②患兒在應用高濃度氧,高通氣治療時,此操作會影響通氣效果。③胃管喂養30分鍾內不宜進行此治療。

吸痰:每次叩擊、翻身後,從口咽部開始吸淨口鼻腔分泌物,在氣管插管內吸引,應選用6號或8號導管吸引,滅菌生理鹽水後以複蘇氣囊通氣5—8次,右手將吸引管插入氣管內吸引,整個過程應小於10秒鍾;如分泌物多,可反複吸引,但不超過5次。吸痰時不要停止吸氧,如出現青紫也可將呼吸複蘇器連接純氧,用麵罩做加壓給氧1~2分鍾,青紫便可消失。

呼吸機治療應用呼吸機治療的目的是糾正呼吸衰竭。有下列情況之一者,可用呼吸機治療。治療期間應加強呼吸管理和理療。

六、新生兒呼吸暫停

新生兒呼吸暫停為新生兒期常見危重症之一。新生兒在呼吸停頓5~10秒後又出現呼吸,並未出現青紫,稱為周期性呼吸,屬生理現象。通常以呼吸停止超過20秒,伴有青紫和心率減慢100次每分,作為呼吸暫停的診斷指標;一小時內反複發作2~3次以上呼吸暫停,稱為反複發作性呼吸暫停。反複發作性呼吸暫停可造成腦損傷,預後不良。

(一)病因和發病機製

1.原發性呼吸暫停早產兒發生呼吸暫停不伴有其他疾患時,為原發性呼吸暫停。早產兒因呼吸中樞發育不成熟,常有呼吸調節障礙,早產兒呼吸中樞對CO2升高的反應性差,致呼吸減弱,呼吸器官及呼吸肌發育不完善,呼吸通道相對性狹窄,肺泡數量少,肺間質較豐富,毛細血管與肺泡間距較大,胸廓小。新生兒睡眠時間長,快速眼球運動相的比例也延長,在尺睡眠相時肋間肌鬆弛,反射性地抑製膈神經衝動,使潮氣量減少,造成低氧血症,影響呼吸中樞而致呼吸暫停。任何細微外界幹擾均可影響呼吸調節,如體溫過高或過低時,頸部向前彎曲或氣管受壓時,胃內容物刺激喉部黏膜化學感受器,酸性溶液進入食管中段的胃食管反流,均可反射性地引起呼吸暫停。原發性呼吸暫停多見於胎齡小於33周的早產兒,常在生後2~3天內發病。

2.繼發性呼吸暫停新生兒期許多疾病可引起呼吸暫停,表示病情已達到嚴重階段。繼發性呼吸暫停可繼發於下列情況。

低氧血症,新生兒心肺疾患如肺炎、肺透明膜病、胎糞吸入綜合征、先天性心髒病、持續胎兒循環、貧血、血容量不足等。

呼吸中樞損傷或功能紊亂,如窒息、缺氧缺血性腦病、顱內出血、顱內感染、膽紅素腦病、敗血症、低血糖、低血鈣、電解質紊亂、酸中毒、母親分娩前用過鎮靜劑。

反射性,導管吸引、插胃管等,均可影響刺激咽喉部反射性地引起呼吸暫停。

(二)臨床表現

常見於早產兒,特別是胎齡小於33周的小早產兒。除原發病的症狀和體征以外,主要臨床表現為陣發性呼吸停止,伴有青紫和心率減慢,肌張力低下。臨床上需借助心肺監護儀或呼吸心動描記儀,有條件時使用有呼吸暫停報瞥的新生兒監護儀了解呼吸暫停發作頻率及發作持續的時間。

(三)輔助檢查

血氣分析示PaO2下降,PaCO2增高,SaCO2下降。繼發性呼吸暫停應積極尋找病因,進行相應的檢查,如檢查血糖、血鈣、血鈉、X線檢查、B超、頭顱各種體液的培養等。

(四)診斷與鑒別診斷

1.診斷凡呼吸停止220秒或呼吸停止小於20秒,並伴有心率減慢小於(100次)和青紫、肌張力低下者,每日發作3次以上或6小時內連續發作2次者可確診。不伴有其他疾患時,為原發性呼吸暫停,伴有其他疾患時為繼發性呼吸暫停。

2.鑒別診斷呼吸暫停應與驚厥性呼吸暫停鑒別,後者是驚厥的一種表現形式,常同時伴有其他輕微發作型驚厥的表現,或伴有肢體強直性驚厥,腦電圖有節律性8波可助鑒別。兩者處理原則不同,驚厥性呼吸暫停以抗驚厥治療為主。

(五)治療

1.保暖使患兒體溫維持在36攝氏度以上,保持頸部伸直位,避免氣管部位受壓,小心喂養,防止胃內容物反流。

2.物理刺激采用托背或皮膚刺激法,如彈足底或搖床方法,搖動胸部等,小兒啼哭或清醒後呼吸暫停即消失。

3.積極治療原發病去除各種可能引起呼吸暫停的誘因如低血糖、低血鈣、低氧血症、酸中毒、貧血等,有效控製各種感染,早期治療高膽紅素血症。

4.氧療根據病情選擇不同的給氧方法。頭罩與頸部要保留適當的空隙,防止二氧化碳瀦留及重複吸入。④頻繁反複發作呼吸暫停,經上述方法及藥物治療無效者,可使用鼻塞治療,可顯著地減少呼吸暫停的發作次數,作用機製尚不清楚,可能是因為增加了氧合作用,刺激了肺膨脹反射和抑製了肺縮小反射,使肺泡擴張穩定。有人主張對極低出生體重兒應及時應用作為早產兒呼吸暫停的一種預防措施,但是,強調適用於有自主呼吸的患兒。對呼吸淺表而無有效呼吸者及體重小於1000克的早產兒不宜應用。呼吸暫停使用鼻塞治療,氧濃度21%~40%。

呼吸機治療在應用藥物治療給氧治療無效,呼吸暫停仍頻繁發作者,應及時采用氣管內插管用呼吸機治療。