第一節燒傷
燒傷是指由於熱力（火焰、灼熱氣體、液體或固體）、電能、化學物質、放射線等所引起的一種急性損傷性疾病。本病損害多在皮膚，亦可傷及肌肉、骨骼，局部症狀以紅斑、腫脹、水皰、焦痂等為主，損傷嚴重時可因火熱毒邪內攻髒腑而危及生命。嚴重燒傷還可引起心、肺、胃、肝、腦等器官的病變。
本病中醫歸屬於“水火燙傷”範疇，中醫古籍又稱“燙火傷”、“火燒傷”、“火瘡”、“湯潑火傷”等。發病與熱毒、瘀血、津傷、氣損有關，臨床多分為火熱傷津、陰損及陽、氣營兩燔、熱入營血、氣血兩虛、胃陰虧虛等證型，較符合臨床實際。
【中藥治療】
1．辨證論治：
（1）火熱傷津證：
［主症］自覺發熱，口渴喜飲，咽幹唇燥，小便短赤，大便幹結，舌紅少津，脈數或細數。
［治法］清熱生津。
［處方］清熱生津湯：生地黃、生石膏各20g，金銀花15g，麥冬、石斛、甘草各10g，西洋參、竹葉各5g。
（2）陰損及陽證：
［主症］神誌淡漠，或昏昏欲睡，麵色蒼白，呼吸短促，口唇淡紫，四肢厥冷，舌淡苔薄，脈微細或虛大無力。
［治法］固陰回陽，益氣養陰。
［處方］生脈散合參附湯加減：紅參、麥冬、製附片各10g，五味子、甘草各5g。
（3）氣營兩燔證：
［主症］高熱灼手，汗多氣粗，口渴頭痛，煩躁不安，甚或譫語，驚厥抽搐，舌質紅絳，苔黃或有芒刺，脈洪數或弦數。
［治法］清氣泄熱，解毒涼營。
［處方］涼營清氣湯加減：水牛角30g，生地黃15g，淡竹葉6g，連翹、玄參、紫草、黃芩各10g，金銀花、生石膏各20g，甘草5g。
（4）熱入營血證：
［主症］高熱稽留，入夜尤甚，神昏譫語，氣粗喘息，痰涎壅盛，痙攣抽搐，尿閉或血尿，舌質紅絳，苔少或光剝無苔，脈細數。
［治法］清營涼血。
［處方］清營湯合犀角地黃湯加減：水牛角30g，牡丹皮、赤芍、紫草、玄參、淡竹葉、麥冬、石斛各10g，金銀花、生地黃各15g。
（5）氣血兩虛證：
［主症］形體消瘦，神疲乏力，麵色少華，納穀不香，創麵肉色淡紅，或遲不愈合，舌質淡，脈虛細。
［治法］補氣養血。
［處方］四妙湯加味：生黃芪40g，當歸、金銀花各15g，阿膠、白術、茯苓、西黨參各10g，甘草5g。
（6）胃陰虧虛證：
［主症］飲食日減，口幹欲飲，噯氣呃逆，或腹脹便秘，口舌生糜，舌質紅而幹，舌光如鏡，脈細數。
［治法］養陰益胃。
［處方］益胃湯加減：沙參、麥冬、生地黃、玉竹、茯苓、漂白術、穀芽、麥芽、厚樸花各10g，石斛15g，陳皮、西洋參各5g。
2．外治療法：
（1）暴露療法：適用於頭麵、頸、會陰、臀、軀幹燒傷以及大麵積深度燒傷，或創麵嚴重汙染、感染者。將創麵暴露在相對清潔的環境中（室溫30℃～32℃，相對濕度40%左右），保持創麵幹燥，或塗敷燒傷外用藥物，一般二度創麵2周可達痂下愈合。下列藥物可供選用：①燙傷靈（四季青葉500g，綠茶葉30g。水2500mL，文火煎，濃縮至膠狀）外塗，隨幹隨塗。②水火燙傷膏，用於二度創麵或感染創麵。③雞蛋黃油，用於頭麵淺度或小兒灼傷創麵。
（2）半暴露療法：適用於不便包紮的部位，如麵頸、會陰、軀幹等已去痂的肉芽創麵、二度創麵，亦用於供皮區、固定植皮片及控製創麵感染。方法是將稍大於創麵的藥液紗布或生物、人工薄膜敷貼於創麵上，然後暴露，使其幹燥，使之痂下愈合。可供選用的藥物有：①新鮮竹中內膜。②地榆、黃連乙醇浸出液紗布。③複方青黛散薄膜。④慶大黴素礬冰液紗布等。⑤紫冰油紗布。
（3）包紮療法：適用於小麵積和四肢燒傷，特別是手足部燒傷，或冬季燒傷患者。清創後創麵先放1層油紗布或抗菌藥液紗布或中藥燒傷紗布，外加厚約3cm的吸水無菌紗布或棉墊，由肢體遠端開始均勻加壓包紮，敷料超出創緣5cm，每隔1～2日更換外層敷料，4～5日換藥1次。近關節部或關節部燒傷宜注意保持其功能位。可供包紮療法的中藥劑有：①紫草油紗布。②黃連解毒膏紗布。③水火燙傷膏紗布。④慈航膏紗布。⑤複方虎杖膏紗布等。
（4）製痂療法：適用於淺二度、深二度及小麵積三度燒傷創麵。係采用酊劑、噴灑劑、氣霧劑、油劑等反複施用創麵，至形成藥痂為度，不再塗藥；以後1～2次/d塗藥定痂，使創麵達到痂下愈合。可選用：①複方虎杖酊。②大黃噴霧劑。③燒傷噴霧劑。④安醫3號製痂酊。⑤燒傷薄膜液等。
（5）濕潤療法：適用於淺二度、深二度燒傷及小麵積三度燒傷。清潔創麵後，將油膏類製劑塗抹創麵上，藥厚約1mm，每隔3～5小時塗敷1次，始終保持瘡麵濕潤。可選用：①濕潤燒傷膏。②獾狗油。③紫草油膏。④燙傷膏等。
（6）濕敷法；適用於中小麵積燒傷，尤其對創麵有大量分泌物或已化膿感染者適用，係用藥液紗布2～4層敷於創麵，稍幹又將藥液噴灑其上，使之保持一定濕度，更換敷料，1次/d，直至創麵愈合。可供濕敷的藥液有：①慶大黴素礬冰溶液。②礬冰溶液。③3%黃柏溶液等。
（7）浸浴法：各種深度、麵積大小的燒傷均可酌情采用，尤宜於感染創麵。係將燒傷局部或全身浸入藥液中，時間30～120分鍾。用於濕敷的藥液均可用來進行浸浴治療。
3．單方驗方：
（1）大黃散：生大黃適量烘幹，研為細末，用麻油或雞蛋清適量調勻，塗患處。適用於淺二度燒傷。
（2）三黃石榆糊：大黃、黃柏、黃芩、寒水石、地榆各15g。共研極細末，加麻油調成濃汁，塗紗布上，冷敷患處，包紮固定。具有清熱解毒、涼血瀉火的功效。適用於二度燒傷或創麵感染者。
（3）馬齒莧燙傷泥：鮮馬齒莧不拘多少，洗幹淨陰幹，搗爛如泥，清創後外敷創麵，1換/d。適用於淺二度燒傷及瘢痕形成。
（4）雙麻燙傷油：芝麻油500mL，鮮芝麻花100g，將花浸於油中至花爛如糊時即可使用。可直接外塗創麵，或製成油紗布外貼創麵，然後包紮。適用於一度、淺二度燒傷。
（5）康複新滴劑：用消毒棉簽或棉球蘸藥水外搽創麵，3～4次/d，創麵暴露。適用於一～三度燒傷，早、中、後3期均可使用。
（6）燒傷靈：由虎杖、黃柏、冰片組成。為噴霧劑。應用時將其噴灑於創麵上，每隔1～2小時1次，創麵暴露。適用於頭、頸、麵部燒傷。勿將藥液噴入眼內、口腔。
（7）京萬紅燙傷藥膏：由地榆、梔子、大黃、穿山甲、冰片組成。適用於一～二度燒傷或感染創麵、可直接塗敷或製成油紗布外敷創麵並包紮，直至愈合，中間不必換藥。用於感染創麵則宜換藥，1次/d。
【西藥治療】
1．一般治療：
（1）飲食、營養：盡量鼓勵患者飲食，供給充分的營養。大麵積燒傷者可給予靜脈或胃腸道高營養。
（2）嚴格消毒隔離，特別是麵積大者，以預防交叉感染的發生。
2．抗休克治療：成人燒傷麵積超過20%，小兒超過10%，即有發生休克的可能。燒傷麵積越大越深，休克發生越早越重。
（1）口服補液：一般采用燒傷飲料，其配方為：氯化鈉0．3g，碳酸氫鈉0．15g，糖精0．04g，加水至100mL。分少量多次飲用，不超過200mL/次，可服1000mL/d左右。適用於輕度或中度無合並傷的燒傷，且無明顯的全身反應者。
（2）抗休克補液療法：
1）我國常用的補液公式：
補液總量=膠體液量+晶體液量+生理需要量
膠體液量=1%燒傷麵積×體重（kg）×0．5mL（或0．75mL）
晶體液量=1%燒傷麵積×體重（kg）×1．0mL（或0．75mL）
水分=2000mL（生理需要量）
估計量的一半於傷後8小時內輸入，另一半於後16小時輸入。能口服者，仍爭取口服。傷後第2個24小時補液量為第一個24小時實際輸入的膠、晶體量的一半，水分仍為2000mL。傷後第3個24小時膠、晶體量為第一個24小時的1/4，水分仍為2000mL。
2）帕克蘭德公式（電解質溶液療法）：
第1個24小時補液量=1%燒傷麵積×體重（kg）×（2～3）mL（乳酸林格溶液）
其中半量於傷後8小時內輸入，半量於傷後16小時內輸入，尿量維持40～50mL/h。
第2個24小時補液量=1%燒傷麵積×體重（kg）×（0．3～0．5）mL血漿補充量
其餘補充葡萄糖溶液，保持尿量40～60mL/h，不再補充電解質溶液。
3）高滲乳酸氯化鈉溶液療法：所用電解質由高滲氯化鈉和林格乳酸鈉組成。
傷後48小時補液量=1%燒傷麵積×體重（kg）×3mL
其中2/3量於傷後第1個24小時內輸入，另1/3量在第2個24小時內輸入。輸液過程監測血鈉水平，保持血清鈉在166mmol/L以下，超過這一限度需減慢補液速度，同時適當輸入5%葡萄糖溶液。
（3）補液量臨床觀察指標：
1）神誌：患者安靜，神誌清楚合作，說明補液恰當；患者煩躁不安，血容量不足，宜加快補液。
2）血壓、脈率：收縮壓維持90mmHg（12kPa）以上，脈壓＞20mmHg（2．7kPa），脈率＜120次/min。
3）呼吸：平衡。不平穩者，需分析原因，加以處理。
4）尿量：腎功能正常，要求維持每小時尿量30～40mL，有血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿者，可適當增加每小時尿量。
5）無明顯口渴，肢體溫暖，靜脈及毛細血管充盈良好，周圍動脈搏動有力。
6）無血液濃縮，血細胞壓積、血紅蛋白和紅細胞計數接近正常。
7）中心靜脈壓維持在8～10cmH2O（0．784～0．981kPa），有條件置漂浮導管者，測肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓和心排血量，借以指導補液。
8）維持正常的血生化檢查數值。
3．抗感染治療：抗生素的應用。基本原則是及時、足量、聯合、參考細菌的敏感性試驗選用，以及感染控製後立即停用。
（1）輕度燒傷：一般不用，必要時可用青黴素、鏈黴素或慶大黴素，時間不超過1周。
（2）中度燒傷：傷後1周內可給予青黴素160萬～240萬U/d，慶大黴素16萬～24萬U/d，肌注；或根據創麵培養選用針對性抗生素。
（3）重度或特重燒傷：應用時聯合2種或3種抗生素，時間持續1～2周。在不明白菌種的情況下，可采用一種抗生素針對球菌，另一種抗生素針對杆菌。例如針對前者可選用苯唑青黴素（50mg/kg，或成人2～3g，靜滴，6～8小時1次）、頭孢噻嗯（50mg/kg，靜滴，6小時1次）、潔黴素（10mg/kg，靜滴，8小時1次）、萬古黴素（15mg/kg，靜滴，8小時1次）、多黏菌素B（1mg/kg，靜滴，8小時1次）、氧呱嗪青黴素（50mg/kg，靜滴，6小時1次）、妥布黴素（2mg/kg，靜滴，8小時1次）、羧苄西林（50～100mg/kg，靜滴，4～6小時1次）、頭孢噻肟（複達欣）（20～40mg/kg，靜滴，8小時1次）。