然後再注射無水乙醇10 ml,這時可見針尖周圍出現雲霧狀改變。數分鍾後,可出現血壓下降10~30 mmHg,說明阻滯有效。
4.注意事項
(1)穿刺時注射器內抽生理鹽水,待位置確定後方可換抽藥物的注射器;
(2)注入阻滯劑前先回抽,確定未穿刺入血管中方可注入阻滯劑。因針道長而細,回抽應維持10 s;
(3)應先注射局部麻醉藥物後再注射無水乙醇以免引起劇烈疼痛;
(4)注射後數分鍾可出現血壓輕度下降,屬於阻滯後血管擴張的表現,可適當補充血容量;
(5)整個過程需要監測患者血壓、脈搏、呼吸。
5.術後處理 術後處理與普通上腹部內鏡檢查相同,但要嚴密觀察患者的生命體征:術後1 h內每15 min測量1次患者的血壓、心率、呼吸頻率和體溫等,然後每30 min測量1次,直到患者清醒,可以行走時。注意觀察有無並發症發生,如:截癱、腸缺血壞死、氣胸、腹脹、腹瀉、直立性低血壓、胃輕癱、感染等。
6.並發症 EUS引導下的CPN也會出現一些並發症,但一般均較輕微,截癱、腸缺血壞死、氣胸等較為嚴重的並發症幾乎不會發生。常見的並發症有:
(1)腹瀉:發生率為20%~40%,由於CPN阻斷了交感神經,使得小腸運動加強,導致一些患者產生嚴重腹瀉,常在7~10 d後自行緩解。但長期應用嗎啡而引起便秘的患者卻更願意接受CPN引起的腹瀉。
(2)低血壓:發生率為18%~38%,術前用鎮靜劑可使血壓下降,而主要是因為CPN阻滯了交感神經,造成血壓下降。可導致直立性低血壓。這種低血壓為時短暫,通過操作中補液可改善,必要時可應用血管加壓藥。
(3)術後感染:若患者使用過抑酸劑,且阻滯劑選用布比卡因和激素,則胃中的細菌移生後會導致胰周膿腫,預防的方法是在術前、術後應用廣譜抗生素。
(4)與乙醇有關的並發症:乙醇可迅速吸收入血,15 min後血中濃度達高峰。在此期間,有些患者會出現急性乙醇中毒症狀,表現為脈搏增快、麵紅、出冷汗等。但此時測定血中乙醇濃度常遠遠低於中毒劑量。大多數情況下急性乙醇中毒症狀在幾小時內消失,不需要特殊治療。乙醇還可引起神經損傷,CT引導下後徑路CPN時更易發生,嚴重的可導致半身不遂。其原因可能是注入乙醇後出現了可逆性的動脈痙攣,造成了脊髓缺血。此外,乙醇還可引起顯著的腹瀉、腹膜後出血和體位性低血壓。但由於EUS引導的CPN是前徑路的,且可精確定位腹腔幹,因此應用乙醇的不良反應較少。
(三)內鏡超聲引導下的腫瘤治療
近年來已有許多學者提出將EUS FNI應用於腫瘤的局部注射,並開始了一些實用性研究和試驗,這無疑為腫瘤的治療又提供了新手段。
且EUS引導下腫瘤的局部注射主要針對於失去根治手術機會或術後複發的上消化道及其周圍的惡性腫瘤而言,如某些縱隔腫瘤、胰腺腫瘤等。化療藥物或其他抗腫瘤藥物采用局部注射的方式可以提高局部治療的效果,減少用藥劑量,減少藥物的不良反應。EUS引導下穿刺不僅定位準確,而且穿刺路徑很短,大大減少副損傷和藥物外漏造成的並發症,尤其是線陣內鏡超聲均帶多普勒功能,可以應用彩色血流圖或能量圖了解病變周圍的血管和腫瘤血運情況,以減少血管損傷。
操作方法與其他FNI相似,隻是注射的藥物不同。
EUS FNI的化療藥物,可根據腫瘤的來源選擇,一般消化道來源的腫瘤可采用絲裂黴素、氟脲密啶等,對消化道的腫瘤也有采用乙醇注射的,但局部反應重,易出現並發症,對胰膽腫瘤多采用健澤等。也有聯合注射免疫增強劑的。EUS FNI,作為一種將藥劑直接注入病灶的方法,不僅可以進行局部化療,更可使用免疫治療、基因治療、光動力治療、射頻治療、放射粒子置入等各種治療。
1.EUS引導下的病毒溶瘤治療(EUS guided oncolytic therapy)Bedford RA和Hecht JR等人將一種叫ONYX 015的腺病毒進行了胰腺癌治療的研究。這種腺病毒的E1B基因被敲除,所以在人體中隻能於p53基因有缺陷的細胞中複製。由於70%胰腺癌存在p53基因突變,因而該病毒有可能在胰腺癌細胞內大量複製,從而裂解癌細胞或使癌細胞對化療藥物高敏。因為將ONYX 015輸入血中會很快被人體免疫係統破壞,所以需直接將其注入靶組織中。他們利用EUS FNI將ONYX 015注入進展期胰腺癌組織中,采取經胃穿刺對胰腺癌注射ONYX 015,後期結合鹽酸吉西他濱(健澤),結果在18例患者中,隻有4例患者達到緩解水平,11例患者病情進展或因不良反應而放棄治療,少數患者出現一過性胰酶增高。
2.EUS引導下放射粒子置入術 EUS引導下放射粒子置入術(EUS guided interstitial brachytherapy, EUSIBT)放射粒子置入是一種非常重要的腫瘤治療手段。其主要優勢包括物理學和生物學兩方麵。一是局部照射可增加腫瘤與正常組織的劑量分配比,對周圍組織器官放射副損傷小;二是由於治療作用時間持續而提高殺傷腫瘤細胞的作用;三是由於劑量率的降低使氧增比減少,即射線對腫瘤細胞殺傷時對氧的依賴性減少,進而部分克服了因腫瘤細胞乏氧而出現的放射抗拒性。
傳統放射粒子置入多采用手術直視下置入、超聲、CT引導下在腫瘤內植入放射性粒子等,而手術植入粒子創傷大,經體表穿刺對有些髒器定位精度較低,所以限製著組織間放射治療的應用。在EUS的引導下,可以精確地對胰腺和縱隔等部位進行穿刺並置入放射粒子。
目前EUS FNI對腫瘤治療的研究,有些處於摸索階段,有些已取的一些成果,是令人滿意的,EUS FNI是腫瘤治療的發展方向,但是仍需要進一步研究、探討、完善。因而,內鏡醫師和腫瘤學家應當攜起手來共同努力,相信在不久的將來,EUS對腫瘤的診斷和治療將得到廣泛的應用。
(鄒曉平)