中醫治療的要點是祛暑解表,化濕和中。香薷發汗祛暑;厚樸化濕和胃;扁豆清暑健脾。加用連翹、銀花、黃連、滑石4味則清除裏濕之力增強,服後立即見效。此後加用健脾利濕之品,即茯苓、白術、山藥、薏仁等,使其瀉泄迅止而患兒營養狀況較快改善。出院時已恢複到Ⅰ營養不良狀態。
【例9】
唐X男1歲
入院日期:1976年10月10日
出院日期:1976年10月21日
診斷:1.中毒性消化不良2.Ⅱ營養不良
患兒於9月18日開始發熱伴腹瀉,開始為稀水便,以後轉為粘凍狀,帶血便。經他院治療後體溫較快控製,但腹瀉一直不愈,到10月3日時膿血便消失,但大便仍呈不消化狀態,每天10多次。口渴重,飲水頻,小便多次,尿清長。在他院使用過黃連素、氯黴素、痢特靈、慶大黴素等抗生素,並且補液多次,然而治療欠效,故於1976年10月10日轉入我院兒科求治。
體檢:T37.5℃,P120,R20,發育中等,營養欠佳,精神萎靡,眼眶凹陷。方頭,頭發稀少,皮膚幹燥,皺紋多如老人樣皮膚。舌淡紅苔白潤。脈沉數細,心音低鈍,肺(-),腹軟不漲,肝肋下1指,劍突下1指半,質軟,神經係(-)。
化驗:HB54%,RBC280萬mm,WBC10400/mm,N40%,L60%,糞檢:紅細胞(+),白細胞(++),膿球少許。尿檢(-)。血沉3mm/h。
治療經過:入院第一天的治療措施是:靜脈輸入1:1糖鹽水500mL加10%氯化鉀5mLⅹ2d,入院第二天口渴好轉,但尿仍頻。除同樣補液外,給輸血100ml。大便晝夜10多次。入院第3天早上四肢不溫,仍多飲多尿,舌淡紅苔白潤,喉中有痰鳴,鑒於腹瀉仍不止,改變治療措施,采用中西醫結合治療方法如下;
1、西醫部分;1)口服克瀉痢寧0.25tidx10d;TMP0.03bidx3d;1/1000呋喃西林200ml加10%水化氯醛4ml,保留灌腸x3次。2)VitBco,Vitc各1片tidx10d;VitAD1ml隔日肌注x4次;VitB0.1mgimx10d;10%拘掾酸鉀5ml口服tidx8d。
2、中醫辯證論治;辯證認為患兒既有脾陰虛亦有脾陽虛,而以後者為重。故給予參苓白術散加味。處方:太子參9g,白芍9,茯苓9g,山藥9g,扁豆9g,烏梅9g,陳皮6g,蓮子肉9g,幹薑3g,附子3g,炒白術6g,黃連3g,薏苡仁9g,炙甘草1.5g。繼服。
服中藥2劑後四肢轉溫,多飲多尿好轉,大便呈凍狀,一晝夜10次。再繼服2劑後症狀明顯改善,既食納增加,夜能入睡,大便稍成形,次數明顯減少。又再服2劑後基本治愈,於10月21日出院。
按語:該兒瀉泄日久,剛入院時稀水便1日多次,呈現脫水、煩渴、多飲多尿,故給予輸液輸血,入院第3天脫水口渴雖稍有改善,但仍多飲多尿,大便仍為稀水便1日多次,而且出現四肢不溫,舌淡苔白潤。此乃脾胃虛寒所致,故給予參苓白術散、理中湯、真武湯等合方,而獲得理想的效果。方中參苓白術散具有補氣健脾,和胃滲濕之作用;理中湯具有溫中散寒,補益脾胃的作用;真武湯主治少陰病的自下痢證甚效。此外又加用烏梅以生津止渴,澀腸止瀉;黃連以燥濕止瀉。以上諸方發揮了良好的協同作用而使久瀉較快愈合。
在治療過程中,西醫的補液輸血,各種維生素和止瀉劑也發揮了一定療效。
朱XX男5歲
入院日期:1976年6月27日
出院日期:1976年7月17日
診斷:副傷寒B
現病史;患兒近20天來,每天均有不規則發熱,最高達到40℃,低熱是38℃,有惡寒而無寒戰。無咳喘吐瀉等症狀。經當地醫院治療欠佳而轉我院兒科住院求治。
體檢;T39.7℃,P120,R15.營養發育一般,神呆,麵部蒼白。唇紅幹,舌談紅苔灰白,脈弦數,脾在肋下1指,質軟。皮膚(-).
化驗;WBC6700/mm,N72%L28%,瘧原蟲(-),肥大氏反應A(-),B;O型1;160,H型1:40.
治療經過;入院第2天,第3天靜滴氯黴素0.5加氫化可的鬆60mg。入院第4天體溫降到正常,改為服氯黴素0.25tid,然而服進去的氯黴素幾乎全部吐出。體溫又逐漸上升到37℃~39.5℃。因此,7月5日開始給服無味氯黴素6片(50mg/片)qid加VitB1和Vitc各1片tid.同時加用中藥。
中醫辯證認為,證符合少陽實證,即給服小柴胡湯合蒿苓清膽湯加減;柴胡9g、黃芩9g、法半夏9g、黨參9g、青蒿9g、枳殼6g、竹茹6g、大黃6g、生甘草3g、大棗5枚。繼服。
經以上治療後,最高體溫7月5日為38.8℃;7月6日為37.8℃;7月7日為36℃.從此體溫一直正常。
中藥共服6劑而停服,無味氯黴素於7月13日停服。於7月17日痊愈出院。
按語:蒿芩清膽湯用於病邪在少陽膽經,寒熱如瘧兼有痰濕內阻之證。本例寒熱往來如瘧,寒輕熱重,脈弦數,故擬本方和小柴胡湯合用,收效良好,僅服3劑體溫便退至正常。方中青蒿芳香苦寒能清透肝膽熱邪。黃芩、竹茹清泄膽熱為主藥。無味氯黴素服用過1周之久,對清滅細菌可能起到良好作用。
房XX男12歲
入院日期:1976年11月20日
出院日期:1976年12月18日
診斷:傷寒
現病史:因發熱旬餘,在基層醫院治療未效而轉入我院兒科求治。患兒病始每日下午惡寒如瘧。發病第5天入住縣醫院,診為傷寒,每日靜滴氯黴素和氫化可的鬆。如此治療1周病情反而日趨惡化,每晚惡寒重,而後體溫升到40℃以上。體力明顯衰弱,時有神昏譫語,故於1976年11月20日住入我院兒科。
體檢:T39.5℃,P100,R20.發育良好,營養尚可。神誌稍模糊,精神甚萎。皮膚未見斑疹及出血點。五官(-)。心(-)。肺:呼吸音粗糙,無羅音。腹明顯膨脹,肝摸不清,脾在肋下1指質軟。神經係統無病理反射。
化驗:WBC5100/mm,N62%,L38%,瘧原蟲(-)。11月23日肥達氏反應:A型B型均0型1:40;H型均1:80.
治療經過:入院第1、2天靜滴氯黴素,肌注卡那黴素。體溫始終在39℃以上。故自入院第3天給予中醫辨證論治和西醫治療。
中醫辨證論治(11月22日):壯熱(40.5℃),精神甚萎,表情淡薄,皮膚幹燥無汗。脈洪數,舌質鮮紅,舌中心部有黃黑色幹苔。腹軟而脹,肝在肋下3指,劍突下4指,脾肋下1指,質均稍硬。大便秘結4日,小便短赤。辯證認為:濕邪已入侵氣分之裏,逼近營血,壯熱灼胃津。故急需掃蕩積熱,兼以清氣透表,乃投予涼膈散、白虎湯、蒿芩清膽湯加減合方。處方:青蒿9g,天花粉9g,竹茹6g,枳殼9g,銀花9g,竹葉6g,大黃6g(後下),芒硝9g(衝),知母15g,石膏15g,生甘草3g,予2劑。
西醫治療:氯黴素口服0.25qid;VitBco和VitC各1片口服tid。未再輸液。
11月24日二診;大便已解4、5次,小便清,表情稍有神,脈滑弦數,舌紅,黑苔已退半,腹軟不脹,肝在肋下2指,劍突下3指,脾肋下1指。症狀有改善但體溫仍在39℃到40℃之間。應繼續清氣化濕,給予蒿芩清膽湯合白虎湯加減。處方;青蒿15g、黃芩9g、天花粉9g、竹茹9g、枳殼9g、銀花15g、陳皮9g、粳米6g、大黃6g(後下),知母15g、石膏30g,茯苓18g、生甘草3g。繼服
11月29日三診;前方已服5劑。體溫雖未退,但一般狀態明顯改善,精神活躍,食納佳良,大小便正常。肝縮小到肋下1指半,劍突下2指,脾肋下1指。脈數,舌質偏紅,苔薄白,舌根部苔白罩黃。鑒於濕邪已從氣分之裏轉出,但仍留戀於氣分與衛分之間,故給予柴葛解肌湯加減以求表裏雙解之。處方;柴胡12g、黃芩9g、葛根30g、白芷9g、羌活9g、桂枝9g、白芍12g、桔梗9g銀花15g、連翹15g、生甘草6g。2劑。
12月1日四診;體溫仍未退,但汗多些。脈弦數,舌質紅,苔薄黃。前方再進2劑。
12月3日五診;體溫自昨日梯形下降,今最高為39℃.脈轉為浮弦,舌談紅苔薄黃,汗不甚多,胸部出現白痦,即氣分之熱已除,現以解衛分及少陽之熱為主。處方;柴胡9g、黃芩9g、黨參9g、天花粉9g、桂枝9g、白芍18g、生薑6g、大棗9g、甘草6g。
12月9日六診;前方共服了五劑。體溫正常已4天。脈緩,舌談紅苔薄白。肝在肋下半指,脾已摸不到。化驗;WBC6800/mm,N67%,L33%.血培養無細菌生長。肥達氏反應;O型1;160;H1;320.從此給予八診湯以補氣血。西醫治療;氯黴素服到11月30日止。自12月3日給服痢特靈0.1qid+TMP0.1bid,共10天。於12月18日痊愈出院。
按語;本病例是診斷和治療上極其棘手的1例疑難病症。在診斷方麵上,已患病2周多時做了肥達氏反應而陰性;然而經治療過3周病情好轉時再做肥達氏反應而陽性,有力的說明了患兒的體液免疫有明顯缺陷。在治療方麵上患兒對氯黴素具有完全的耐藥性。如果沒有中醫辯證論治,肯定預後不良的。從辯證來看,濕邪已入氣分之裏,而且邪熱已逼進營血,“急下存陰”為當務之急。方中大黃、芒硝、枳殼、竹葉、天花粉等伍用,收到良效。服兩劑後大便暢通,腹滿消除,黑苔退半。再者以蒿芩清膽湯清瀉肝膽之濕熱,以知母、石膏清氣分之熱,共服了8劑之後體溫雖未退但一般狀態明顯改善,即肝明顯縮小,苔轉為黃白,脈轉為弦數。即濕邪已由裏達表,但仍留戀於氣分及衛分之內,故投於柴葛解肌湯以表裏雙解。服3劑後體溫梯形下降,脈轉為浮弦,苔薄黃白,胸部出現白痦,即氣分之熱已除。此後投予柴胡桂枝湯加減以解衛分及少陽之熱。體溫完全恢複正常後投予八珍湯以補氣血而善其後。
從本病例的辨證論治過程來看,有力地說明了溫病學說是診治傷寒病的重要武器。