1.月骨、舟骨周圍性背個脫位。本病比較罕見,其主要病變與一般月周背側脫位相似,隻是舟骨與大、小多角骨間的脫位取代了舟骨與月骨間的關節脫位。因而本病病變的特點是舟骨、月骨與橈骨三者關係正常,而其餘腕骨則向背側脫位。治療方法與一般月周背側脫位基本相同,但需注意,舟骨與大、小多角骨必須對位良好。
2.經橈骨莖突、月骨周圍性脫位經三角骨、月骨周圍性脫位經頭狀骨、月骨周圍性脫位,經頭狀骨、三角骨、月骨周圍性脫位。
本病的主要病變與月周背側脫位相似,隻是三角骨與鉤骨關節間的脫位取代了三角骨與月骨關節間的脫位。因而本病的病變特點是:月骨、三角骨及橈骨三者關係正常,而其餘腕骨則向背側脫位。治療方法與月周背側脫位基本相同。
3.經橈骨莖突月骨周圍性背側脫位
本病的主要病變與月周背側脫位基本相同,隻是橈骨莖突骨折多發生在莖突的中部或基底部(即與舟月骨間關節的相對處)。因而,本病的病變特點是:月骨與格骨關係正常,而其餘腕骨以及橈骨莖突骨折塊向背側脫位。治療方法雖與月周背側脫位相同,但橈骨莖突骨折塊必須達到解剖複位,以減少日後創傷性關節炎的發生,對槐骨莖突骨折複位不穩定者,應行經皮克氏針內固定。
本病的主要病變亦與月周背側脫位基本相同,隻是三角骨骨體骨折(或兼有碎塊)取代了三角骨與月骨關節間的脫位。因而本病的病變特點是:月骨及三角骨的近側骨塊和橈骨三者關係正常,而其餘脫骨(包括三角骨的遠側骨塊)皆向背側脫位。治療方法與月周背側脫位相同,三角骨亦常伴隨其他脫位的腕骨相繼複位,該骨愈合多無問題,故預後尚佳。
4.經頭狀骨月周背側脫位
本病的主要病變亦與月周背側脫位基本相同,隻是頭狀骨的頭部骨折取代了頭狀骨與月骨關節間的脫位,其特點是頭狀骨的近側骨塊仍嵌合在月骨的杯狀關節內,並與橈骨保持著正常關係,而其餘腕骨(包括頭狀骨的遠側段)皆向背側脫位。本病極為罕見。在治療上雖與月周背側脫位有共同處,但要警惕複位時,頭狀骨近側呈半球狀的骨塊易於由月骨遠側關節中滑出並旋轉移位,以及該骨塊因血供不佳出現的不良後果。
5.經頭狀骨、三角骨月周背側脫位
本病具有經三角骨與經頭狀骨月周背側脫位兩種類型的共同特點。即頭狀骨與三角骨的近側骨折塊,以及月骨和橈骨四者的關係正常,而其餘腕骨皆向背側脫位。因而在治療上,要使舟骨間關節的脫位獲得滿意的複位,尤其是頭狀骨的解剖複位與妥善的固定,並要注意頭狀骨骨折的預後問題。
6.經橈骨莖突、頭狀骨、三角骨月周背側脫位
本病具有經橈骨莖突及經頭狀骨和經三角骨月周背側脫位3種類型的共同特點,亦屬於腕部大弧損傷。即脫位的遠側關節與上述第六種變異相同,但又有橈骨莖突基底骨折的遠側骨塊伴隨其他腕骨向背側移位。本病盡管病變嚴重而複雜,但仍可按月周脫位的複位法進行處理。要注意橈骨莖突骨折的穩定情況與良好的對位和頭狀骨的預後問題。
(五)經舟骨、月骨周圍性腕骨背側脫位
1.損傷機製:本病(簡稱經舟骨月周背側脫位)亦為腕之大弧損傷之列,其損傷機製與月周背側脫位基本相同,隻是致傷暴力更大,且多兼有橈偏。由於月骨與舟骨的近側具有舟月骨間韌帶及掌側的橈頭韌帶與橈舟月韌帶的連接和支持,因而當傷力使中腕關節向背、向橈側移位時,如舟骨近極未及旋轉,而舟骨腰部最易被橫貫中腕關節的剪力和橈骨蓮突的頂撞而骨折(個別舟骨骨折亦可發生在近極或結節部),同時月三骨間韌帶亦斷裂,唯舟骨近側骨塊、月骨、橈骨三者關係正常。這就導致了經舟骨月周背側脫位。正如在前麵所講述的那樣,當中腕關節脫位時,舟骨如不出現旋轉性半脫位,則它必然要發生骨折。本病偶而合並尺骨莖突的撕脫傷與橈骨莖突的撞擊傷。
2.診斷:本病的臨床症狀與體征與月周背側脫位相同,但患腕多有橈偏現象,且鼻煙窩處有壓痛。X線檢查:見舟骨骨折,其近側骨塊與月骨和橈骨關係正常,而舟骨遠側骨塊則伴隨其他腕骨向背側脫位,其他影像與月周背側脫位相同,部分病例可伴有橈骨莖突劈裂折或碎折,並與脫位的腕骨向後外方移位。
3.治療:本病的治療重點,在於及早恢複腕關節的正常解剖結構,並要確保舟骨骨折的順利愈合,以避免缺血壞死的發生。
(1)閉合複位
對傷後2周以內的新鮮病例,可參照月周背側脫位的複位手法進行閉合複位。本病有舟骨骨折及移位,人們早就認識到,如果舟骨骨折未能達到解剖複位,其預後是很差的。但所幸的是,本病隻要月周脫位一旦獲得複位,特別是頭月關節得以良好的嵌合,則舟骨骨折或合並其他腕骨骨折均可相繼複位,何況曾指出:如果舟骨骨折仍有移位,則往往表示月周脫位仍然存在。此點既是防止誤診或漏診的依據,亦是複位情況標誌之一。當然在複位過程中,如果手法不當,亦會造成經舟骨月骨掌側脫位、經舟骨月周背側半脫位。
本病一旦獲得滿意的複位,合理的外固定就顯得特別重要。舟骨骨折必須固定牢靠,且固定時間要相對長一些。本病在複位後可將患腕暫固定於略掌屈位,約2~3周後再更換掌臂管形石膏,置患腕於功能位或略燒偏,以使舟骨折端相互嵌合。一般舟骨骨折的愈合常需數月或半年之久。盡管文獻中本病的缺血壞死率差異很大,記經臨床觀察認為:本病複位後舟骨骨折在X線片上雖然一度出現缺血性壞死,隻要再延續固定6~12周,舟骨的血運常有良好的轉機,仍能獲得良好的愈合。此點亦被筆者的臨床實踐所證實。對一些早期近極曾一度出現密度增高(即相對缺血期),不能說是治療上的失敗,隻要骨折端沒有呈現不愈合的征象,那就需延長固定時間,骨折通常是會愈合的,且血運也可相繼恢複,因而本病的預後是比較樂觀的。當然,對早期失治的一些陳舊性病例,則屬於另一種情況。筆者對54例具有舟骨骨折的新鮮病例治療結果,其中4例采用開放複位後,有2例舟骨近極出現不可逆性缺血壞死,2例愈合,餘50例均行閉合複位,其中46例舟骨骨折愈合良好。另3例為月周脫位合並舟骨骨折,由於舟骨近側折塊亦旋轉移位嚴重而導致真正的缺血壞死;隻有1例由於過早的去除外固定,雖然舟骨未能愈合,但在10年後的隨訪中發現舟骨遠近兩折塊血運均正常,有似“兩分舟骨”影像,此種情況較為罕見,它可能與該側舟骨的血供特殊有關。