原發性月周背側半脫位臨床比較少見。由於本病致傷暴力有限,病變較輕,故多無其他撕脫性合並傷,而較易見到的月周半脫位,則多是月周全脫位在治療時,因手法不當而致複位不完全,使月周腕骨滯留在半脫位狀態。隻有在這種情況下所致的月周半脫位,尚可見到原始所並發的一些撕脫性或撞擊性損傷。
2.診斷:傷後患腕腫脹、疼痛,主動活動受限,被動活動則有不穩感,手指多呈屈曲狀,腕之外形略似骨折的餐叉狀畸形,但這種畸形正在腕部,腕之前後徑增厚,腕背側可觸到骨性突起,正中神經的症狀尚不明顯。最後確診需做X線拍片檢查。
X線片示:正常情況下,腕關節正位片見各個腕骨排列正常,間隙清楚。當發生月周半脫位時,則見頭月間隙不清,舟骨可呈現旋轉性半脫位征象;側位片則見頭、月、橈三者的共同縱軸線扭曲,月骨遠側凹麵向背側傾斜,而頭狀骨的基底部移位於月骨的後半部,而其前半部空虛,舟格角可略有增大。
3.治療:對傷後2~3周以內的新鮮病例,應在牽引下,腕略背伸,術者由腕背向前推按脫位的腕骨(尤其是頭狀骨廠然後再掌屈患腕,即可達到複位的目的,複位時常有一滑動感。若舟骨旋轉性半脫位複位仍不完全,可參照急性孤立性舟骨旋轉性半脫位的手法加以矯正即可。
複位後應將患腕暫時固定於略掌屈位或中立位,約3周後改為腕背伸功能位,再延長固定3周即可。對不穩定者應及早進行克氏針經皮內固定。並注意後期觀察,以防止再發生月周半脫位。
對陳舊病例,由於腕之畸形較輕,且多無神經壓迫症狀,在功能上患腕掌屈可略受限,但對日常生活影響不大。或由於局部受損的韌帶組織已有新的固著(或粘連),腕之穩定性尚可者,則無需進行手術治療。而腕不穩症狀比較明顯者,則宜行手術矯正。
(三)月骨周圍性腕骨背側全脫位
1.損傷機製:月骨周圍性腕骨背側全脫位(簡稱月周背側脫位)的損傷機製與月周背側半脫位基本相同,隻是致傷暴力大一些。即在腕關節強度背伸著地時,中腕關節向後上方完全移位,而舟骨則呈旋轉性半脫位,當然舟月與月三骨間韌帶亦均斷裂,除月骨仍與橈骨保持正常關係外,其餘腕骨呈整體性脫向月骨的後上方,這就是“月周背側脫位”的基本定義。月周背側脫位的主要病變,是以其相關的腕骨間韌帶與頭狀骨掌側韌帶的損傷為基礎,且可並發尺骨莖突、橈骨莖突、三角骨及豆骨的撕脫傷,在個別情況下,如兼有饒偏傷力,可使檢骨莖突基底部因被撞擊而骨折。如暴力向上傳遞,尚可導致格骨背側緣、下尺橈關節及近側其他骨關節損傷等。
當發生月周背側脫位後,月骨由原來半脫位時,其後緣所承受的縱向壓力立即消失,使回縮的後緣彈起而複原(月骨呈中立位),月骨的掌、背側韌帶又處於正常的均衡狀態,此種類型在月周背側脫位中僅占少部分。對此,筆者稱之為“靜態性月周背側脫位”。但在多數情況下,當月周背側發生脫位後,由於腕之前後徑的增寬,導致了腕總韌帶的張力增大,並對脫位的腕骨產生了強大的約束力或擠壓力,從而使脫向背側的腕骨,尤其是頭狀骨,由月骨的背側向掌側起到推擠作用,致使上述的靜態局麵隨即被打破,並迫使月骨在原處呈額狀軸向掌側輕度轉動(即月骨的後緣向遠側略顯撬起),它的遠側凹麵則略向前側傾斜,並使頭狀骨對它的擠壓緩解,此時月骨的掌側韌帶鬆弛而背側靭帶緊張,呈現了與月周背側半脫位時相反的局麵。但月骨的近側髁麵大部仍與橈骨遠端相接觸,此種病變筆者稱之為“動態性月周背側脫位”。
2.診斷:月周背側脫位在臨床上常有誤診、漏診者。而本病的臨床症狀則較半脫位更為突出,腕之前後徑的增厚更為明顯,腕背側可觸到脫位的腕骨,腕掌側亦可觸到月骨的掌側緣,腕關節不穩現象更重,且多具有明顯的正中神經受壓症狀(即橈側三個半指感覺異常),對個別正中神經症狀不明顯者,隻要對患手作一牽伸試驗,即可呈現出陽性體征。因此,凡具有腕部外傷史,並具有上述症狀者,應首先考慮有月周脫位或月骨脫位的可能。最後必須進行X線拍片檢查方能確診。
動態性月周背側脫位伴舟骨輕度後旋,舟骨顯示充分,舟月略有重疊腕關節正位片見腕骨間關係紊亂,間隙不清,腕關節髙度變低。在部分病例中,月骨仍保持著正常的四邊形(即靜態性),但在多數情況下,月骨因旋轉而呈三角形影(即動態性),而橈月關係則基本正常。對月骨這種三角形影像,在過去文獻中曾被描述為月骨脫位所獨有,現在看來並非如此。舟狀骨則毫無例外地顯現著程度不同的旋轉性半脫位。且常表現為兩種形式:①舟骨顯露充分,有似正常腕關節的旋後位——舟骨特殊位,舟月骨間略有重疊影;②舟骨顯露不充分,舟骨軸向重疊變短,且具有“皮質環征”,舟月與舟橈骨間出現分離。二者均可見到月三及月頭關係失常。有時尚可見有尺骨莖突、橈骨莖突或三角骨撕脫骨折與豆三關節脫位,以及下尺橈關節的損傷等。
本例患者由於月骨向掌側傾斜原因,曾被診斷為月骨脫位或月周脫位。但因橈月關係基本正常,最終確診為:動態性月周脫位伴舟骨嚴重旋後,即舟月分離與舟骨顯示不充分(軸向重疊)。
腕關節側位片,最明顯的影像是月骨與橈骨的關係基本正常,而頭狀骨則伴隨其餘腕骨皆脫向月骨的背側,致橈、月、頭三者的共同軸線失常。頭狀骨基底接近於橈骨背側緣,甚至與其相重疊,有時尚有橈骨背側緣骨折者。月骨的遠側凹麵空虛,該關節麵可呈中立位(即靜態性),亦可向掌側略呈傾斜位,且月饒關係基本正常(即動態性)。由於舟骨的旋轉性半脫位,所以橈舟骨角可呈60度~90度。