第2節 中間骨及其相關的脫位與骨折脫位
盡管腕關節脫位與骨折脫位的類型比較繁多，但較為常見的問題多集中在中腕關節，尤其在近側列腕骨中，作為腕關節的縱向關節鏈中起著“中間骨”作用的是月骨與舟骨。因為該二骨對穩定整個腕關節具有重要的作用，因而在臨床上最易發生的是：舟骨旋轉性半脫位及其骨折、月骨周圍性腕骨脫位、月骨脫位及各種變異性損傷等。此類病變均屬於中間骨及其相關的脫位與骨折脫位的範疇。
一、中間骨及其相關的脫位與骨折脫位的流行病學
腕骨脫位僅占全身關節脫位的0.47度。而在腕骨脫位中，尤以中間骨及其相關的脫位與骨折脫位最為複雜而突出。筆者在28年中共觀察此類病變約105例，且主要為新鮮病例。其中：單純性舟骨旋轉性半脫位3例，月骨周圍背側半脫位3例，月骨周圍性背側脫位20例，經舟骨月骨周圍性背側脫位31例，月骨周圍性背側脫位合並舟骨骨折23例，月骨掌側脫位16例，月骨周圍性掌側脫位7例，月骨、三角骨周圍性腕骨軸向崩解症2例。
男性98例、約占93.49%，女性7例、約占6.6%，這與我國女性從事重體力勞動或高空作業的機會較少有關。在發病年齡方麵，本組僅1例係67歲（外籍女性）外，餘皆為青壯年患者，平均年齡為32歲左右，這與人們於此年齡期的社會活動較為活躍有關。在側別方麵，右側略高於左側（58：47）。本病雖可見於各種職業，但仍以工人和農民為多見。本組病例在初診時曾發生過誤診或漏診者，約占39^。以上情況均與等的統計數值基本接近。
在本組病例中，以經舟骨、月骨周圍性背側脫位較為多見，約占本組病例的29.69%；其次是月骨周圍性背側脫位合並舟骨骨折，約占21.89%，兩者共占本組病例的51.4%，而單純性月骨周圍性背側脫位約占19%，前兩者與後者之比接近2.7：1，所統計的2：1。月骨掌側脫位占本組病例的15.9%，月骨周圍性掌側脫位占其他如月骨周圍性背側半脫位及月骨、三角骨周圍性軸向崩解症與單純舟骨旋轉性半脫位，三者共占本組病例的7.6%，而本組腕骨的合並傷約占6.7%。
月骨周圍性背側脫位（包括半脫位及有舟骨骨折者）與月骨周圍性掌側脫位之比為11：1，而的統計為32：1；而前者與月骨掌側脫位之比為5：1，並與月骨、三角骨周圍性軸向崩解症之比為52：1。至於月骨背側脫位，筆者尚未遇到過。對少數變異性病變，均統計於相關的分類之中。
在53例發生舟骨骨折的病例中，舟骨腰部骨折占91%，近極骨折占77%，而結節部骨折僅占27%。
本組除單純性舟骨旋轉性半脫位與月骨周圍性背側半脫位致傷暴力較輕，以及月骨、三角骨周圍性軸向崩解症致傷暴力比較特殊外，其餘的類型中所並發的各種撕脫性骨折或撞擊傷的類型基本相似，其中：橈骨莖突骨折占29%，三角骨骨折占19.9%，尺骨莖突骨折占17%，橈骨背側緣骨折占13%，下尺橈關節損傷占，月骨掌側緣骨折占，豆骨脫位占本組由於致傷暴力經由腕部向近側傳遞而引起的合並傷有以下幾種：①合並肘關節後脫位3例（其中1例兼有肱骨滑車後緣骨折）；②合並肱骨幹骨折1例；③合並尺骨遠端骨折1例；④合並尺、橈骨骨幹骨折1例；⑤合並骨折脫位1例；⑥合並月骨壓迫性骨折3例；⑦合並骨折1例。
二、中間骨及其相關的脫位與骨折脫位的發病機理及演變規律
曾對32個腕關節標本作了落體快速負荷試驗和水壓遲緩負荷試驗。發現用向掌骨頭和掌骨幹加壓的方法，可造成實驗性脫位。其機理為腕背伸、尺偏和腕骨間旋後，所有脫位都有不同程度的月周不穩，在背伸、尺偏和腕骨間旋後的負荷逐步增長時，舟骨、頭骨和三角骨，依次自月骨上發生脫位，形成進行性腕不穩。月周不穩可以根據腕骨脫位和韌帶損傷和程度分為四級：一級月周不穩——舟骨半脫位或骨折脫位，伴有舟月骨韌帶和橈舟韌帶損傷；二級月周不穩——頭狀骨脫位或骨折，間隙張開；三級月周不穩——三角骨脫位和月三韌帶及格三角韌帶斷裂（月周腕骨脫位）；四級月周不穩——燒頭韌帶，橈三角骨韌帶和背側的撓腕韌帶斷裂（月骨掌側脫位）。
現將常見的3種傷勢分析如下：
第一種傷勢——腕過度背伸。當腕過度背伸或傷力向背及橈側方向著力於舟骨近極時，舟骨的背部撞擊於橈骨背側緣，而造成舟骨腰部骨折；如舟骨先發生輕度背側半脫位而後受撞擊，則可造成舟骨近極骨折；如背伸力直接壓在舟骨遠極，則易造成舟骨結節骨折。舟骨背側半脫位伴有近極骨折及大麵積韌帶損傷時，近極缺血壞死，這都屬於一級不穩。
第二種傷勢——腕骨間旋後，過伸與旋後傷力向月骨發展，使頭狀骨自月骨凹麵向背側移位，或頭狀骨受橈骨背側緣的撞擊而在頸部骨折，並沿其橫軸旋轉180度，此時應屬於二級不穩。當月周腕骨間旋後，最終將破壞月三關節，造成三級月周不穩。由於橈頭韌帶同時斷裂，導致月周背側脫位，嚴重者可使饒骨背側緣因撞擊而骨折。但有時因掌側軟組織緊張而使月周腕骨反彈而複位，同時又迫使月骨向掌側移位，造成月骨掌側脫位。此為四級月周不穩。
如在三級不穩的基礎上，掌側及背側橈三角韌帶橫行斷裂，或三角骨的月側邊緣被這些韌帶斯脫，三角骨轉位，三角骨與月骨分離，或三角骨的尺側邊緣被撕脫，都揭示有月骨周圍全脫位。如果脫位在X線檢查前已經複位，那麼這些細微的表現，就成為月周全脫位的唯一證據。
實際上，月骨脫位是最終的結局，亦是四級月周不穩。全月骨周圍脫位和月骨脫位的損傷機理與韌帶的病理改變大致相同。
第三種傷勢——尺偏，可在腕之格側產生張力，由於掌側橈三韌帶和橈頭韌帶的牽拉，而引起的橈骨莖突撕脫骨折。如果尺偏時橈骨莖突未撕脫，且韌帶未斷，則將擠壓月骨，可將月骨碾碎，或者造成格骨遠端尺側包繞月骨部位骨折。這種“月骨壓迫性骨折”是骨折的常見組成部分，有移位者會造成尺、橈骨不協調，導致旋前、旋後時疼痛或根本不能旋後。當然格偏的情況亦並非少見，它既可使橈骨莖突被撞擊而骨折，同時舟骨亦可在相對的部位發生骨折或碎折，尺骨莖突常因尺側副韌帶張力過大而發生撕脫骨折。