第2節 壓迫型
一、腕管綜合征
腕管綜合征亦稱遲發性正中神經麻搏。1854年，首次描述正中神經在腕管內受到壓迫的病例及其症狀。1913年，報告了1例雙側大魚際肌萎縮病人的解剖情況，觀察到正中神經腫脹及狹窄。1930年首次進行了一次特殊的手術——橫斷腕橫鈿帶以達到減壓的目的。
（一）解剖特點
腕橫韌帶構成了腕管的前壁，並橫架於腕骨的兩側突起。曉側突起為舟骨結節與大多角骨脊；尺側突起為豌豆骨及鉤骨的鉤突。此兩側突起構成了腕管的側壁，腕管的後壁附著。
於腕關節囊前麵的筋膜，並與旋前方肌筋膜相連。這樣腕橫韌帶與腕骨溝共同形成了一個缺乏伸縮的骨纖維管一一腕管。該管的橫切麵呈三角形，尖在橈側，而底在尺側。管的口徑在各個平麵亦有不同：在距入口處，管的口徑逐漸變小。
（二）病因
由於腕管的結構特殊，管腔內的容積較為固定。因此，管腔內的容積或壓力稍有增加，即可導致管腔內較為敏感的組織，正中神經受壓所引起的神經激惹症狀。
從創傷方麵來說，如骨折複位後腕關節被固定在極度掌屈尺傾位，或骨折後畸形愈合，以及腕骨脫位和腕部損傷後組織水腫等，均可誘發本病。其他因素有慢性非特異性屈肌腱鞘炎、類風濕性滑膜增生、粘液性水腫、糖尿病、腕管內占位性病變、肥大性腱鞘炎、過度疲勞等，均可引起本病。另外，對一些原因不明的腕管綜合征，也可稱之為“自發性正中神經病損”，如為急性發作，可能係因急性正中動脈栓塞所致。
（三）臨床表現與診斷
本病常見於30~60歲之間的成年人，男女之比為1：5。沿腕關節以下正中神經分布區有異常感覺，繼而出現疼痛、刺痛、燒灼感及腫脹感，夜間常加重，拇、食、中指感覺遲鈍與麻木，屈腕時症狀加重。有時疼痛可放射至臂與肩部，隨著感覺減退的進展，可出現拇指乏力或有不靈活感，拇短展肌肌力減退，致握捏力減弱及大魚際肌萎縮。詳細的物理檢查可以確診。
試驗呈陽性（極度屈曲腕關節）則出現症狀加重、取征陽性（在患腕掌側的腕橫韌帶上緣處，加壓或叩擊時，出現橈側三個半指刺痛感）。試驗改良法（即在極度屈腕後，再強力屈拇、食、中指約60秒鍾後可加重症狀），或利用血壓計在上臂加壓致遠端肢體靜脈擴張，可誘使症狀出現。在診斷方麵還需常規拍X線片，作肌電圖和進行神經傳導測定等。另外，用音叉直接置於拇肚，可以早期診斷。
本病在診斷上還需與頸椎病、胸廓出口綜合征、肺尖瘤、旋前圓肌間的正中神經壓迫症和腕部尺神經壓迫症相鑒別。
（四）治療
包括非手術與手術兩種療法度，
1.非手術療法：適用於症狀輕，病程短，無占位病變，無大魚際肌萎縮者。具體療法如下：①去除病因或改變工種；②夜間將患腕固定於背伸10位；③腕管內注射類固醇，但要注意注射方向，不得將藥物注人神經內；本法對腕管內不存在骨性或腫瘤樣組織壓迫的病例，尤其對非特異性滑膜炎有較好的效果；因本病大多數是由非特異性滑膜炎引起的，故本法亦為鑒別診斷的手段，但勿反複注射；④口服維生素氏。
2.手術療法：
（1）手術適應證：症狀及體征持久存在，並伴有進行性加重，尤其出現大魚際肌萎縮者。
（2）手術方法：沿大魚際肌基底部皮紋的尺側緣作弧形切口，向近側伸延至腕關節掌側皮紋，切口弧線突向尺側，將掌長肌及正中神經掌側感覺支牽向撓側，切勿損傷。然後切並前臂遠端筋膜及腕橫韌帶，以暴露與鬆解正中神經，由前臂遠端至掌中段。手術時應注意保護好行經腕橫韌帶或恰在其遠端的正中神經運動返支。有魚際肌萎縮者，則必須暴露運動支，以排除筋膜對它的壓迫。術後將腕關節固定於背伸15度~20度。3周即可。
二、腕尺管綜合征
早在1866年，法國在進行腕尺側區解剖學的研究後就提出，此處有發生神經嵌壓的可能。1908年首次報道單純尺神經深支嵌壓征。1962年報道2例尺神經感覺、運動支同時受壓的病例。1965年才正式命名為腕尺管綜合征。所以本病名稱較多，除腕尺管綜合征外，另有1700管尺神經嵌壓綜合征或豆——鉤裂綜合征等。
（一）解剖特點
尺管在腕管的淺麵尺側。它起自屈肌支持帶近緣，止於豆鉤韌帶遠緣。它的前壁為腕掌側韌帶（或稱淺腕橫韌帶）和小魚際腱弓；後壁為屈肌支持帶（即深腕橫韌帶）；內側壁由豌豆骨和豆鉤骨間韌帶，共同構成一長約緊張而狹窄的三角形骨纖維鞘管道。該管亦稱當尺神經和尺動脈於前臂遠端行於尺側腕屈肌與指淺、深屈肌的間隙中，動脈居於神經的橈側，至腕部二者皆進入尺管。尺神經在此分為淺支和深支，尺動脈也發出掌深支。尺神經淺支和尺動脈終支繼續進行，位於掌麵的淺層為指掌側神經，支配掌短肌及手掌尺側、小指掌側麵及無名指尺側半皮膚的感覺。尺神經的深支和尺動脈掌深支向內潛入深部，行於豌豆骨和鉤骨鉤之間，居頭鉤韌帶和小指對掌肌的淺麵，小指展肌和小指短屈肌腱弓的深麵，所形成的豆鉤肌管（即尺管出口處），向外折行於掌骨和骨間肌的掌麵。尺神經深支為運動神經支，它終於掌部諸肌，支配小魚際諸肌、全部骨間肌、第三、四蚓狀肌、拇內收肌及拇短屈肌的深頭。
（二）病因
凡尺管部位受到壓迫或容積減小時，均可誘發本病。最常見的病因是腱鞘囊腫，其次是鉤骨骨折，豆骨骨折，第四、五掌骨基底骨折或脫位，尺橈骨遠端骨折，腕掌側韌帶肥厚，副腱、小指外展肌及掌長肌變異，骨關節炎，類風濕性關節炎，尺動脈栓塞或小魚際肌重複某些連續繁重的勞動等。
（三）診斷
本病經常為慢性職業勞損，多見於木工、鐵工、鏟掘工、騎自行車長途旅行者。合並局部原因，最常見的是腱鞘囊腫和迷走腱等。臨床表現：沿尺神經分布區疼痛，感覺異常、減退或麻木（但環指、小指背側感覺良好，因尺神經背側支未受損），手內在肌肌力差，可呈“爪形手”畸形（骨間肌萎縮，四與五掌指關節延伸，指間關節屈曲），小魚際基底部有壓痛或可觸到腫塊，手背尺側感覺正常（因手背皮膚感覺支發自前臂中下1/3處），即可排除尺神經近段的壓迫。有人認為：由於尺管解剖的特點，所以受壓的部位不同，而臨床的表現亦有差異。因而，正確判斷尺神經受壓平麵取決於神經的運動和感覺功能損害表現。如在豌豆骨處嵌壓，則產生混合性神經損傷；當壓迫出現在鉤骨鉤突時，則產生手內在肌，尤其是骨間肌運動麻痹症狀而感覺正常（豆-鉤裂綜合征）；壓迫如在尺管的遠側，則隻出現感覺異常。可將其分為5型：①感覺與運動混合型；②純感覺型；③純運動型；④除小魚際肌外運動型；⑤遠端運動型。個別病例與腕管綜合征同時並發。
（四）鑒別診斷
本病在診斷上需與胸出口綜合征，神經根型頸椎病和肘管綜合征，以及遲發性尺神經炎，不典型的腕管綜合征，動脈栓塞，鉤骨骨折，腫瘤等病症相鑒別。必要時用電生理檢測多可確診。
1.胸出口綜合征：本病的主要病理機製是臂叢神經受壓，故常有肩、臂及手的麻痛，感覺障礙和肌肉萎縮，約半數病例尚有橈動脈位置性搏動減弱或消失。
2.神經根型頸椎病：主要症狀是受累神經根的根性痛，頸部僵硬，活動受限，肌肉萎縮，皮感異常與受累神經根節一致。試驗、臂叢牽拉試驗均可呈陽性。X線片示：椎間隙狹窄，椎間關節、椎鉤關節和椎體邊緣骨質增生、硬化和頸椎生理曲度消失等。