一、急性血源性骨髓炎
骨膜、皮質骨及骨髓受到化膿性細菌感染引起的急性炎症，多見於兒童長骨的幹骺端。
R?診斷要點
1.症狀?①高熱、寒戰。②局部疼痛劇烈。③肌肉痙攣。
2.體征?①局部紅腫、皮溫升高（起病3～5d內）。②局部明顯的壓痛。③相鄰關節常呈半屈曲狀。
3.輔助檢查?①血常規：白細胞計數及中性粒細胞比例增高，血紅蛋白降低。②血沉加快。③血培養陽性。④起病10d後X線片中可見幹骺端蟲蝕樣骨破壞，並可伴骨膜反應。
R?治療程序
1.一般處理
（1）患肢製動，以免發生病理骨折。
（2）全身支持療法，補液、少量多次輸血。
2.藥物處理?抗感染治療，通過分泌物培養加藥敏，選用敏感的抗生素。
3.手術治療?鑽孔加開窗引流術。
R?處方
處方1?用於血培養結果前：
氨苄西林（氨苄青黴素）3.0ivgtt?bid（皮試）
或頭孢唑林（先鋒黴素?Ⅴ）3.0ivgtt?bid
慶大黴素?16萬U?ivgtt?qd
或阿米卡星（丁胺卡那黴素）0.4ivgtt?qd處方2?根據血培養結果，選用敏感抗生素：
頭孢呋新（西力欣）1.5ivgtt?bid
或頭孢曲鬆鈉（羅氏芬）1.0ivgtt?bid
或環丙沙星?0.2ivgtt?bid
或頭孢呱酮/舒巴坦（舒普深）2.0ivgtt?bid
或亞胺培南西司他丁鈉（泰能）0.5～1.0ivgtt?q8h
R?警示
①急性血源性骨髓炎常源於其他感染病灶所引起的敗血症，治療時，要防止其他重要髒器感染灶的漏診。②抗生素使用應最少持續至體溫下降、症狀好轉2周後，用藥的原則為選擇敏感藥物並及時調整和綜合用藥。③病變早期即應使患肢維持於功能位，以免發生病理骨折以及後期的關節畸形。④手術過程中盡量不剝離骨膜，勿用刮匙刮骨髓腔。
二、慢性血源性骨髓炎
絕大多數是由急性血源性骨髓炎演變而來，部分是因為開放性骨折或植入物所致的骨內感染。
R?診斷要點
1.症狀?①原患處出現紅、腫、熱、痛。②可出現竇道並流膿或死骨。
2.體征?①局部腫脹，有明顯壓痛。②骨端或鄰近關節處可有畸形和肌肉萎縮。
3.輔助檢查?①X線片中可見骨腔不規則，有大小不等的死骨，死骨周圍有密度減低區，病變周圍可見廣泛的骨增生。②竇道造影?顯示竇道的深度及與死腔的關係。
R?治療程序和處方
1.一般處理?改善全身狀況，如少量多次輸血等，增加抵抗力。
2.藥物處理?同“一、急性血源性骨髓炎”。
3.手術治療
（1）蝶形手術：因其有切口不愈、關節僵硬等並發症，目前已較少采用。
（2）肌瓣充填術：條件是病灶周圍軟組織條件要好。
（3）病灶清除加閉式衝洗引流術：適用於大多數患者。
（4）截肢術：適用於病程長、受累骨範圍廣泛、肢體廢用或竇道周圍惡變者。
R?警示
①在選擇死骨摘除時，要觀察有無充分的新生骨形成，避免形成過大的骨缺損。②手術中清除病灶要徹底，所形成的腔要呈蝶形，以利於引流。③行肌瓣充填時，應盡可能保留血管、神經。④閉式衝洗的成功關鍵是要確保引流的通暢。
三、局限性骨膿腫
R?診斷要點
1.臨床特點?①局部紅腫、疼痛。②可有輕壓痛。
2.輔助檢查?①血常規檢查：白細胞計數及中性粒細胞比例可稍升高。②X線片：可見幹骺端內周圍硬化的低密度區，常呈圓形或橢圓形，偶可見死骨。
R?治療程序
1.一般處理?患肢製動。
2.手術治療?病灶清除術。
R?處方
處方1?用於症狀較輕者：
阿莫西林（阿莫仙）25mg?po?tid（青黴素過敏者禁用）
或頭孢拉定?0.25po?tid
處方2?用於伴有全身症狀者：
氨苄西林（氨苄青黴素）3.0ivgtt?bid（皮試）
或頭孢唑林（先鋒黴素?Ⅴ）3.0ivgtt?bid
阿米卡星（丁胺卡那黴素）0.4ivgtt?qd
R?警示
骨膿腫周圍的硬化使抗生素對於細菌的作用減弱，因此，大多數均需經手術治療。
四、化膿性關節炎
R?診斷要點
1.症狀?①寒戰、高熱、全身不適。②關節疼痛。③關節周圍肌肉痙攣。
2.體征?①局部紅腫，皮溫增高。②關節周圍壓痛明顯。③關節處於半屈曲位，不能活動。
3.輔助檢查?①血常規檢查：白細胞計數及中性粒細胞比例升高，血沉加快。②血培養可為陽性。③關節穿刺液可培養出致病菌並發現敏感的抗生素。④X線片早期可見關節增寬，後期可見關節間隙變窄，並有軟骨下骨破壞。
R?治療程序
1.一般處理
（1）患肢皮牽引防止發生病理骨折或關節畸形。
（2）補液、輸血等全身支持療法。
2.藥物處理?關節液培養前，選用廣譜抗生素。關節液培養後根據藥敏試驗選用針對性抗生素。
3.特殊治療?關節穿刺+衝洗術。
4.手術治療?關節切開引流、閉式衝洗負壓吸引術。
R?處方
處方1?用於關節液培養結果報告前：
5%GNS250ml?ivgtt?bid
氨苄西林（氨苄青黴素）3.0（皮試）
或5%GNS250ml
頭孢唑林（先鋒黴素V）3.0ivgtt?qd
左氧氟沙星（可樂必妥）100ml?ivgtt?bid
處方2?關節培養液結果報告出來後根據藥敏試驗選用針對性抗生素：
NS250ml
頭孢呋辛（西力欣）1.5ivgtt?bid
或NS250ml
頭孢曲鬆鈉（羅氏芬）1.0ivgtt?bid
5%GS250ml
阿米卡星（丁胺卡那黴素）0.4ivgtt?bid
R?警示
①應早期將關節固定於功能位，避免發生關節畸形。②抗生素應用至少維持至體溫下降2周後。③關節穿刺衝洗使用較粗的針尖。
（熊?進）
五、類風濕關節炎
類風濕關節炎為全身進行性關節損害，慢性全身結締組織病。特點是多處關節呈對稱性關節滑膜炎症，常從小關節起病，其次為漿膜、心、肺、眼等結締組織發生炎症。發病率為0.5%～3%。
R?診斷要點
1.女性多見，年齡20～45歲。
2.多關節炎表現。3個或3個以上關節受累，晨僵至少1h，多半呈對稱性。以近側指間關節最多見，其次為掌指關節，腕關節，趾間關節，膝、肘、距小腿（踝）、肩、髖關節，上頸椎也可發病。
3.有皮下結節出現在肘、腕、踝的伸麵。
4.發作時關節疼痛、腫脹、活動受限，緩解後遺留功能障礙。
5.多次發作出現關節畸形，掌指關節出現尺偏畸形，手指呈鵝頸畸形或紐扣狀畸形，各大關節屈曲攣縮多見。
6.類風濕因子陽性，血沉增快表示病變活動。
7.大約1/3病例有自愈傾向。
8.X線表現以手和腕比較典型。
（1）第一期：因關節積液可見關節周圍軟組織腫脹與骨質稀疏。X線片見近端指間關節梭形腫脹，掌骨頭距離增寬和下尺橈關節腫脹，具有診斷價值，稱為三聯征。
（2）第二期：出現細小骨侵蝕，在軟骨下出現細小囊性破壞區，一般都在關節邊緣部位。
（3）第三期：進行性關節軟骨破壞。表現為關節間隙逐漸變窄，軟骨下囊性變增大並破向關節腔。
（4）第四期：關節結構紊亂，關節間隙消失。出現纖維性強直或骨性強直，亦可有脫位和攣縮。
R?治療程序
1.一般處理
可做理療、按摩、針灸、拔火罐、藥浴等，嚴重者需用石膏或夾板將受累關節製動，以減少疼痛和預防畸形。緩解期適當進行身體鍛煉和關節活動。
2.手術治療
類風濕性關節炎所導致的病變及其相應的手術治療非常多，以下僅概括幾類常見手術。
（1）滑膜切除術（肌腱、滑囊、關節）：適用於凡經過6個月以上正規藥物治療無效，仍有滑膜肥厚及關節腫脹，X線片顯示關節骨質有早期侵蝕征象者。
（2）關節矯形術
1）手部類風濕關節炎：內在肌鬆解糾正鵝頸畸形，伸肌腱鬆解或切斷糾正紐扣指畸形。
2）內在肌鬆解移位或掌骨頭部分切除治療掌指關節尺偏。
3）類風濕足病：相應於外翻、蹠趾關節脫位、爪形趾、錘狀趾等的關節矯形術。
4）類風濕性肩、肘關節炎：肩峰下滑囊切除和肩峰成形術，肘關節滑囊切除和橈骨頭切除術。
5）膝關節內、外翻畸形：脛骨近端或股骨遠端截骨。
（3）人工關節置換術：多用於晚期髖、膝、肩、肘、掌指、蹠趾關節因炎症而發生畸形或強直的患者。
（4）關節融合術：不適宜關節置換術的患者或置換手術失敗的患者。
（5）肌腱修補術：自發性伸、屈肌腱或跟腱斷裂。
R?處方