重點提示
掌握中醫病曆書寫通則，熟悉病曆書寫的意義、要求、內容、格式，學會門診和住院病曆的書寫方法。
難點釋義
1.病案、診籍、醫案、病曆。
中醫對疾病診療的記載，曆史上有病案、診籍、醫案、病曆等多種稱謂，其含義為：
（1）病案：記載患者的一般資料、病情、診斷、治療及預後等醫療實踐的案卷。1953年衛生部將診籍、醫案、病案等，正式統一定名為病案。
（2）診籍：古代對疾病診療情況的記載。首見於《史記·扁鵲倉公列傳》，記載了淳於意所治療的25個病案。
（3）醫案：記錄醫療活動的案卷。明清以來常用醫案之名。
（4）病曆：現代有關疾病情況的記錄。2002年衛生部、國家中醫藥管理局發布《中醫、中西醫結合病案書寫基本規範（試行）》，將“病案”定名為“病曆”。其內容包括基本要求、門（急）診病案書寫要求及內容、住院病案書寫要求及內容等部分。
綜合練習
知識點：病曆的內容和要求
（一）單選題
1.病曆書寫應當：
A.客觀B.真實C.準確D.及時、完整E.以上都是
2.交班記錄應當在交班前由書寫完成。
A.接班醫師B.交班醫師C.值班醫師D.接班護士E.交班護士
3.主治醫師首次查房記錄應當於患者入院內完成。
A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時
（二）多選題
1.門（急）診病曆內容包括：
A.門診病曆首頁B.病曆記錄C.化驗單D.醫學影像檢查資料E.門診手冊封麵
2.生命體征包括：
A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.心率
3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄，可以由書寫。
A.醫師B.實習醫務人員C.試用期醫務人員D.護士E.患者家屬
4.住院誌的書寫形式可分為：
A.入院記錄B.再次入院記錄C.多次入院記錄
D.24小時內入出院記錄E.24小時內入院死亡記錄
（三）是非題（請判斷是否正確，如果是錯的請加以改正）
1.首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院24小時內完成。
2.醫囑內容應當準確、清楚。每項醫囑應當隻包含一個內容，並注明下達時間，應當具體到小時。
（四）名詞解釋
1.醫囑
（五）問答題
1.門（急）診病曆記錄書寫內容應當包括哪些？
參考答案
知識點：病曆的內容和要求
（一）單選題1.E 2.B 3.D
（二）多選題1.ABCDE 2.ABCD 3.ABC 4.ABCD
（三）是非題
1.×首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。
2.×醫囑內容應當準確、清楚。每項醫囑應當隻包含一個內容，並注明下達時間，應當具體到分鍾。
（四）名詞解釋
1.醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。
（五）問答題
1.門（急）診病曆記錄分為初診病曆記錄和複診病曆記錄。初診病曆記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。複診病曆記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病曆書寫就診時間應當具體到分鍾。