第一節狂犬病
狂犬病（rabies）又名恐水病，是由狂犬病毒所致的人畜共患的急性自然疫源性傳染病。本病多見於犬、貓、狼等肉食動物，所有溫血動物均可感染。人主要通過病獸咬傷而感染，亦可由染毒唾液汙染各種傷口黏膜甚至結膜而引起感染，臨床表現為腦脊髓炎，主要有興奮、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等症狀。被病犬咬傷而未預防接種者，其發病率平均為20%～35%（可高達70％）；被病狼咬傷後的發病率較高，平均為50％。發病與否與咬傷部位、創傷程度、局部處理情況、衣著厚薄以及疫苗注射情況等因素有關，國內報告全程疫苗注射後的發病率為0.15％，未注完全程者為13.93％。本病在87個國家有流行，主要流行於亞洲及拉丁美洲地區。發達國家由於對人和動物，甚至野生動物進行預防接種而使本病得到控製。我國很多大城市本病原已基本絕跡，近年來隨著寵物的增多亦時有報道，在中小城市、農村及邊遠山區時有病例發生。發展中國家（包括我國）的主要傳染源為病犬，其次為貓和狼。而發達國家由於狗引起的狂犬病已被控製，本病主要由野生動物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬、浣熊等傳播。近年來注意到流行區一些外觀“正常”的犬、貓也可引起狂犬病。本病重點在於預防，一旦發病，病死率幾乎100％。
近年來有一些國家由於采取疫苗注射和綜合防控措施，已宣布消滅了本病。但也有一些國家（如意大利、西班牙和一些中東國家）在消滅本病多年之後，又有新發病的報告。有些島國和半島國家（如北歐、大洋洲和日本等）由於地理環境條件易於控製，多年來沒有發生過本病。據WHO在歐洲地區調查，1972～1976年4年間動物診斷為狂犬病的達8.2萬例，接受被咬傷後接種處理的達100萬人。盡管世界醫學水平不斷提高，全世界每年還有約5.5萬人死於本病。從上述數字看雖然發病率並不高，但狂犬病在公共衛生方麵的重要性，因為其病死率極高，實際死亡率可達100％。同樣重要的是精神上和心理上的壓力，病人難以忍受極端痛苦的症狀。再加上防治本病耗費了巨大的人力和物力，故本病一直受到人們的廣泛重視。
中國除了香港、澳門和台灣地區外，至少有27個省、市、自治區有狂犬病病例發生；長江中下遊流域是高發病地區，如廣西、湖南、貴州、江西和廣東等省市區。
一、病原
狂犬病病毒屬於彈狀病毒科狂犬病病毒屬，有6個血清型或基因型，以1型為主。
1.形態病毒粒子以負染色在電子顯微鏡下觀察，直徑為75～80nm，長140～180nm，一端鈍圓，另一端平凹，呈子彈形或試管狀外觀。病毒粒子是由3個同心層構成的囊膜和被其包圍著的核蛋白衣殼所構成。囊膜的最外層包含有由糖蛋白構成的纖突。病毒內部為螺旋形的核衣殼，長絲狀的核衣殼以右旋方式返回折繞並堆集成一個外觀呈子彈狀的病毒核心。
2.理化特性病毒的核酸為單股RNA，含有一種糖蛋白（G）與一種核蛋白（N）和兩種膜蛋白（M1和M2），此外還有少量其他蛋白質成分。
病毒可被日光、紫外線和超聲波等破壞。強酸、強堿、高錳酸鉀、乙醇、甲醛及升汞和季胺類化合物（如苯紮溴胺）等都可使之滅活。病毒不耐濕熱，56℃加熱15～30分鍾或100℃2分鍾均能使之滅活，但在冷凍或凍幹狀態下可長期保存。在50％甘油緩衝溶液保存的感染腦組織中病毒至少可存活1個月，在4℃以下低溫可保存數月之久。病毒能抵抗自溶及腐爛，在自溶的腦組織中，可保持活力達7～10天。
3.抗原性與血凝性在自然情況下分離的狂犬病流行毒株稱為“街毒”（Streetvirus）。過去認為各地分離的“街毒”之間，抗原性上都十分接近，但近年來使用“肽鏈圖譜法”卻發現不同地區分離的“街毒”存在著抗原性差異，這些差異也常可用交叉中和試驗測知。這證明狂犬病病毒的表麵糖蛋白抗原是不同的。有人據此將此病毒分為4個血清型，但這種抗原差異似乎並不影響動物的免疫保護力。“街毒”經過一係列家兔的脊髓內傳代，對家兔的潛伏期縮短，但對原宿主（如狗）的毒力下降，這種具有固定特性的狂犬病病毒則稱為“固定毒”（Fixedvirus）。“固定毒”與“街毒”的主要區別是；前者體積稍小，對兔的潛伏期較短（由14～19天減至4～7天），主要引起麻痹，不侵犯唾液腺，對人和狗的毒力已完全喪失。“固定毒”的弱毒特性和免疫原性已被充分肯定，通過動物試驗，進而證明由“街毒”變異為“固定毒”的過程是不可逆的。但也有試驗證明，運用透明質酸酶可將“固定毒”變回成“街毒”。應用單克隆抗體進行中和試驗，發現“固定毒”與“街毒”株之間在抗原組成上的不同，這可能是過去使用的疫苗有時起保護作用不完全的原因。
病毒表麵的糖蛋白，除能誘生中和抗體外，還具有血凝特性，但未證明存在遊離的可溶性血凝素。病毒可以凝集鵝和1日齡雛雞的紅細胞，其中最敏感的是鵝紅細胞。狂犬病病毒凝集鵝紅細胞的能力可被特異性抗體所抑製，故可進行血凝抑製試驗。
4.培養特性狂犬病病毒可在雞胚內增殖。應用5～6日齡雞胚做絨毛尿囊膜接種，病毒（特別是“固定毒”）可在絨毛尿囊膜和雞胚的中樞神經係統內增殖，病毒滴度上升，直至雞胚達12日齡，此後病毒滴度逐漸下降。
病毒還可在原代雞胚成纖維細胞以及小鼠和倉鼠腎上皮細胞培養物中增殖，並在適當條件下形成空斑。此外加入二倍體細胞HDCS株等也常用於狂犬病毒的培養。雖然許多種類的原代和繼代細胞都可支持狂犬病毒的生長，但細胞培養物內的感染細胞較少，細胞病變不明顯，病毒產量甚低，這是因為狂犬病毒具有較高的細胞結合性的緣故。適應於雞胚成纖維細胞的毒株，如Flury毒株的LEP和HEP株，在細胞培養物中的病毒產量較高，可以用於製備疫苗。
二、流行病學
（一）宿主與傳染源
雖然幾乎所有的溫血動物都對本病易感，但在自然界中主要的易感動物是犬科和貓科以及翼手類和某些齧齒類動物。野生動物是狂犬病病毒主要的自然儲存宿主。在自然界，狂犬病可能在小動物中緩慢地傳播，偶爾傳至大動物。當大動物受染時，對人類的威脅加重。野生齧齒動物如野鼠、鬆鼠、鼬鼠等對本病易感，在一定條件下可成為本病的危險疫源而長期存在，當其被肉食獸吞食後則可能傳播本病。翼手類動物——蝙蝠是本病病毒的重要宿主之一。除拉丁美洲的吸血蝙蝠外，在歐美諸國還發現多種食蟲蝙蝠、食果蝙蝠、雜食蝙蝠和食魚蝙蝠體內帶有狂犬病毒，曾有兒童在捕捉蝙蝠時被咬傷而發病致死的報道。近年我國也有蝙蝠帶毒的報道。
患狂犬病的犬是使人感染狂犬病的主要傳染源。據統計，人被各種動物咬傷而患狂犬病的比例為：犬咬傷者占88%，貓咬傷者占4.7％，狼咬傷者占4％，其他野生動物和家畜咬傷者占3.3%。當然，這些比例各地可能不同。凡犬、貓狂犬病已得到控製的地區，野生動物傳染人的比例可占突出地位。外貌健康而攜帶病毒的動物亦可起傳染源的作用。
患狂犬病的病人可以不規則地從唾液中排毒，故可從中分離到病毒。雖然由人傳播到人的例子極罕見，但護理病人的人必須注重個人防護。
（二）傳播途徑
狂犬病通常是通過病畜咬傷或皮膚黏膜接觸病毒而發生感染。近年還發現可通過呼吸道和胎盤感染。
（1）通過皮膚黏膜感染：①咬傷。絕大多數狂犬病均為犬咬所致，也有被貓、豬、狼、家兔和野生動物咬傷發病的例子，個別有被病人咬傷發病的例子。②宰殺、剝患畜皮感染。③犬舐傷口或肛門感染。④病毒汙染物刺傷皮膚感染。⑤護理病人，被其唾液汙染手經傷口感染。⑥通過口腔黏膜感染。
（2）呼吸道感染：在帶有病毒蝙蝠的岩洞內研究本病的實驗中，通過氣溶膠可吸入傳染給人。
（3）通過消化道感染：吃病畜肉感染或動物間殘食感染，可能是通過消化道或口腔黏膜雙重途徑感染。
（4）先天性感染：有一例孕婦被犬咬傷下肢，2個月後發病，此時已懷孕9個月，經剖宮產嬰兒出生後出現抽搐，口吐白沫，診斷為狂犬病，認為係垂直感染。因此，在懷孕時病毒有可能通過胎盤感染。在狗、牛及實驗動物也有此種實例。
（5）國外有通過移植狂犬病人的器官而受感染的報道。
（三）易感者
人被患病動物咬傷後並不全部發病。在狂犬疫苗使用以前，被狂犬咬傷後的發病率為30%～35%，而現在被狂犬咬傷後如能得到及時疫苗接種，其發病率可降至0.2%～0.3％。此外，發病與否還受被咬傷口的部位等因素的影響。頭麵部咬傷者發病的危險性最高，其理由是因為這些部位的周圍神經分布相對較多，使病毒較易通過神經通路進入中樞神經係統。同樣理由，傷口越深、傷處越多者越危險。被野生動物如狼咬傷者其發病率可比被犬咬傷者高，這是因為野生動物唾液腺中含病毒量要比狗高，而且更為持久。
（四）流行特征
本病有比較明顯的年齡性別特征，青少年及兒童、老人病人較多。病人以男性為多，男女發病比例大致為2∶1。出現這種差別的主要原因是青少年、兒童及老人防衛能力和意識較差；男性的戶外活動多，與犬接觸的機會也就多，增加了被咬傷感染的機會。
本病全年均可發生，無明顯的季節高峰，但一般以溫暖季節發病較多。例如東北某地以5～10月為被咬傷高峰，這主要是因為在溫暖季節人畜移動較為頻繁，與發病動物接觸的機會較多。
三、發病機製與病理變化
狂犬病毒皮下或肌肉接種後，就像自然感染時的咬傷一樣，從接種部位沿周圍神經的軸漿傳播到中樞神經係統。在接種“固定毒”以前若將局部神經進行神經切斷術，可使實驗動物不致發生疾病。有重要意義的是，試驗發現病毒可在接種部位存留一定時間，並已發現在循神經入侵之前，病毒可在接種部位的肌肉細胞中增殖，然後循神經上行需經曆一段時間，故被咬傷者在7天內於傷口周圍注射抗狂犬病毒血清仍有效。
一旦中樞神經係統發生感染，病毒循周圍神經以離心方向傳播到唾液腺和其他器官。有人發現在唾液腺中病毒滴度比腦更高，肺也發現了高滴度病毒，並且不同器官和組織也可分離和查出病毒，如腎上腺、腎、膀胱、卵巢、睾丸、皮脂腺、毛囊生發細胞、角膜、味蕾、腸壁等組織器官，說明病毒可在中樞神經係統以外的部位複製。應指出重要的一點是當從唾液腺分離到病毒時，它必能在中樞神經係統被發現。
在不同情況下有人證明發病早期存在短暫低滴度的病毒血症，但更多學者尚未能肯定證明病毒的血源性散播，這方麵有待進一步研究。
本病潛伏期長短差別很大，短者1周，長者1年以上。試驗表明，沒有特異抗體存在時，病毒很快進入腦內神經細胞，經過隱蔽階段後迅速複製，如有抗體存在，可以防止病毒進入腦神經細胞。有些地區3％的狐狸中存在有狂犬病抗體，但犬、貓所含抗體的百分率相當低，所以有一定數量的犬、貓能無症狀帶毒而傳播本病。
病理組織學檢查可見非化膿性腦炎變化，在大腦海馬角，其次在大腦皮質、小腦和延腦等神經細胞的胞漿內出現的一種界限明顯、圓形至卵圓形嗜酸性包涵體，即內基小體。在牛、馬主要見於小腦。內基小體的檢出可為狂犬病的確證。
四、臨床症狀
（一）人狂犬病
本病潛伏期一般為2～8周，但可短至1周，長達1年以上。潛伏期的長短取決於被咬時注入病毒的劑量、咬傷的部位以及傷口的嚴重程度。一般傷口距中樞神經係統較遠者，潛伏期較長。
發病開始時有焦躁不安的感覺，頭痛，體溫略升，感覺異常或不適，尤在咬傷部位，病人常感傷口部位發麻或有蟻走感或疼痛，進入興奮期後感覺過敏，對水、光、風和聲音極度敏感，痙攣可加劇，瞳孔放大，流涎增加。隨著病的演進，咽肌痙攣，由於肌肉收縮使液體反流。大部分病人表現吞咽困難，很多病人當看到液體時發生咽部痙攣（恐水症），以至不能咽下自己的唾液。呼吸道肌肉也可能痙攣，並有全身抽搐。興奮期可能持續至死亡，或在最後出現全身麻痹。有些病例興奮期很短，而以麻痹為主。症狀可持續2～6天，有時可更久，幾乎均以死亡告終。
本病主要根據典型的臨床症狀和流行病學史就可作出診斷，但應與腦型瘧疾、腦炎、破傷風等鑒別，確診需實驗室依據。目前即使有最好的醫護條件，一旦發病，最後還是難免死亡。