24.體外膜氧合運行過程中相關注意事項和處理內容有哪些？
體外膜氧合的建立和運行是一個係統工程，需要訓練有素的團隊的精誠合作，保證體外膜氧合的順利進行，避免並發症發生。在體外膜氧合運行過程中，有很多需要注意的問題和體外膜氧合相關的特殊處理。
（1）導管管路相關注意事項 ①體外膜氧合插管處無菌貼膜覆蓋（覆蓋穿刺點邊緣超過10cm以上，無明顯滲血，2～3天更換一次）；②避免管路扭曲和成角；③管路縫紮固定後再繃帶捆紮，分別固定於腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動時脫出或位置變動（翻身時專人固定引血管和回血管），檢查並記錄外露鋼絲管長度。
（2）離心泵相關注意事項（MAQUET離心泵為例） ①離心泵報警顯示“SIG”，提示離心泵超聲探頭導電膠幹燥或不足導致流速探測故障，需停泵更換導電膠，步驟如下：夾閉管路動靜脈端管路阻斷血流；停止離心泵（轉速調為0轉）；打開取出離心泵頭；清水紗布擦洗玻管；再次均勻塗擦導電膠；安裝離心泵泵頭；設定泵轉速；打開動靜脈端阻斷鉗運行體外膜氧合；②離心泵失穩，劇烈晃動或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場失去耦合，導致離心泵失穩，離心泵泵頭處可聽見明顯雜音，需要立即通知醫生，鉗夾動靜脈端，停泵取下離心泵頭再次安裝恢複耦合後恢複正常運行；③密切關注體外膜氧合流量變化，在短時間內相同轉速下血流速較基礎降低0.5L/分，立即通知醫生，首先關注管道是否打折扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發生。
（3）體外膜氧合管理相關注意事項 如進出氧合器管路內血顏色變一致，顏色均變深考慮膜肺氧合不全，可能為供氣管脫落、氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配（V/Q失調）等所致；顏色均變鮮考慮V-V轉流體外膜氧合時引血和回血端插管開口太近（再循環率增加）；管路進氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動靜脈插管處，阻止氣體或血栓進入患者體內並立即通知醫生，立即重新預充或更換套包；維持血紅蛋白在10～13g/L，或血細胞比容在35%以上，增加氧輸送；如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導致溶血，查尿遊離血紅蛋白，也可尿液離心3000轉/分後觀察上清液顏色，如色深考慮溶血；如發生停電或離心泵故障，立即取下離心泵泵頭，用備用手搖泵運轉離心泵。
（4）抗凝和凝血監測相關注意事項 密切關注患者出血傾向，盡可能減少不必要的血管穿刺，氣道吸引時注意有無氣道出血，降低吸引負壓；維持血小板在100×109/L以上，低於50×109/L必須及時輸注血小板，輸注血小板時，應在膜肺後回血端三通注射器推注，防止血小板靜脈內輸注後立即進入膜肺加重血小板膜肺內的消耗，導致膜肺凝血；常規應用肢體加壓裝置，防止下肢靜脈（尤其是體外膜氧合插管處）血栓形成。
（5）感染相關注意事項 嚴格無菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手後無菌下進行；維持鼻咽溫35.5～36.6℃，防止寒戰和高熱，預防低溫，同時警惕感染引起持續低熱。
（6）營養支持相關注意事項 盡可能給予腸內營養，避免輸注脂肪乳，如必須輸注盡量減慢脂肪乳輸注速度（脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合），盡可能不使用異丙酚鎮靜。
（四）體外膜氧合的撤離
25.體外膜氧合撤離篩查標準是什麼？
體外膜氧合是患者心肺功能衰竭時臨時支持措施，其終極目標是自身心肺功能恢複後盡快撤除，或通過其他長期支持治療措施的實施，在患者病情改善時，應盡快撤除體外膜氧合。判斷患者病情是否適合進入撤除體外膜氧合的程序，需要對患者病情進行判斷，也就是需要進行體外膜氧合撤離的篩查，以下是根據文獻和臨床列出的初步篩查標準：
（1）原發疾病改善或得到控製；
（2）肺部X線影像好轉，氧合良好；
（3）體外膜氧合血流速減低至1.5～2L/分；
（4）最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素≤0.04μg/（kg·分）；
（5）心髒指數＞2.0L/分·m2；
（6）肺動脈嵌頓壓和（或）中心靜脈壓＜16mmHg；
（7）動靜脈血氣分析結果良好，無組織灌注不足表現。
26.如何評估患者能否撤離體外膜氧合？
進行每日篩查，如達到撤離體外膜氧合的篩查標準，根據患者病情和采用的轉流模式開始體外膜氧合自主循環試驗（spontaneous circulation trial）和自主呼吸試驗（spontaneous respiratory trial）。
循環功能評估：當患者心功能好轉，體外膜氧合循環輔助流量≤1L/分時進行自主循環試驗。將血流速降為1L/分，或阻斷動靜脈插管通路，開放體外膜氧合橋，流量減至0.5L/分，觀察6小時，血壓、心率較基礎值變化大於20%則繼續行體外膜氧合支持，如呼吸循環各項指標變化低於20%，無明顯組織灌注不足表現，可考慮撤離心髒輔助。
呼吸功能評估：進行自主呼吸試驗（體外膜氧合血流速不變，關閉膜肺氣體進氣口和出氣口，使膜肺完全停止氧合），吸入氧濃度≤60%；呼氣末正壓≤5cm H2O；觀察10分鍾，如動脈血氧飽和度＞92%，動脈血二氧化碳分壓＜50mmHg；靜態肺順應性≥0.5ml/（cm·kg），混合靜脈血氧飽和度維持在70%以上，心率、血壓、氧合波動小於20%，繼續觀察6～24小時，心率、血壓、氧合波動小於20%，血氣分析未有明顯惡化，組織灌注良好，可考慮撤離V-V轉流體外膜氧合。
27.體外膜氧合撤離流程是怎麼樣的？
患者心肺功能恢複，進行每日篩查，通過撤離體外膜氧合評估的自主循環試驗和（或）自主呼吸試驗，結合患者病情，即可考慮體外膜氧合撤離。將體外循環的血液經自體血回輸裝置回輸患者體內或棄去，動脈插管需行動脈縫合術，防止遠端組織缺血，股靜脈需要外科修補，頸內靜脈插管可直接拔管，拔管後需要按壓1小時以上，並予以魚精蛋白中和肝素，使全血激活凝血時間恢複正常水平，注意穿刺點局部有無出血。
（五）體外膜氧合的並發症及防治
28.體外膜氧合有哪些並發症？
進行體外膜氧合治療的患者病情危重，機械輔助生命支持過程中並發症難以完全避免。縮短體外膜氧合支持時間，是防治體外膜氧合並發症的最好方法。出現並發症不一定可怕，最可怕的是在錯誤的時間由沒有經驗的人做出了錯誤的醫療行為，導致不可挽救的臨床後果，甚至直接威脅患者生命。
體外膜氧合常見並發症包括體外膜氧合相關機械並發症和患者相關並發症兩大類。
29.體外膜氧合常見機械並發症的危害和原因是什麼？如何防控？
體外膜氧合常見機械並發症包括氧合器功能障礙、血管內導管相關並發症和設備故障。
（1）氧合器功能障礙 氧合器功能障礙是體外膜氧合常見的並發症，體外循環生命支持組織報告氧合器功能障礙發生率新生兒為6%、兒童約13.7%、成人約18%。主要原因有靜水壓升高超過膜的抗滲透能力導致血漿滲漏，通氣/血流比例失調導致氧合或二氧化碳清除障礙，膜肺內血栓形成導致跨膜肺阻力升高，離心泵相同轉速下的血流量明顯下降等。預防氧合器功能障礙首先選擇合適的氧合器；合理掌握氧合器使用安全時限；每日定時“吹”氧合器（高流速通氣1分鍾）；避免使用破壞氧合器膜的藥物進入循環；並密切監測氧合器功能，可以采用氧合器定時檢查單方式對氧合器功能相關指標定期檢查，以判斷氧合器功能狀態和發生障礙的原因。氧合器定期檢查單內容包括氧合器氣體流量是否與血流量匹配，氧合器血流量是否在氧合器性能範圍內，氣體管道連接是否正確，氧合器氣體出口是否開放，氧合器氣體出口內積液是否清亮，氧合器頂端是否有氣泡，氧合器前後壓力差，目視氧合器內有無血栓形成。
（2）血管內導管相關並發症 血管內導管並發症總發生率嬰兒約11.2%，小兒約13.6%，成人約10.8%。常見並發症包括血管損傷；插管位置異常導致引流不暢或灌注壓力增大導致血液破壞，甚至插管崩脫；導管與管路連接處鬆脫導致大量出血。
預防血管內導管並發症需要定期檢查血管導管是否縫紮固定；導管穿刺點有無活動性出血或滲血；管道內有無凝塊；插管是否固定在患者身體上/床邊/其他固定器；插管口徑選擇是否正確；插管位置在X線片和超聲下位置是否正確，有無移位；患者肢體是否約束。
（3）血栓形成 血栓事件發生率嬰兒大約18.3%，小兒6.9%，成人約9.5%。血栓形成可導致體外膜氧合係統失去功能，凝血因子大量消耗，甚至患者動脈栓塞/肺栓塞。
預防和控製血栓形成事件的發生應盡可能選擇肝素塗層管道；避免體外膜氧合管路有死角和扭曲；體外膜氧合運行期間需要完善常規抗凝，監測激活全血凝血時間維持在180～220秒左右；輸入紅細胞、血小板等血液成分時加大抗凝藥物劑量；根據肝素代謝調整抗凝藥物劑量（根據經驗和激活全血凝血時間變化趨勢，注意時間提前量）；控製出血時常留警惕之心，避免過度止血導致血栓；維持體外膜氧合循環足夠血流量，如有局部血栓形成，可考慮更換局部或整套管路。
（4）空氣栓塞 由於靜脈端為負壓，插管或管道接口破裂或密封不良可以導致靜脈端進氣，導致氧合器功能障礙。如靜脈端氣體到動脈；操作失誤導致膜肺內氣相壓力高於血液相；氧合器膜破裂，血液凝固於出氣口，使氣相壓力逐漸增高均可導致動脈端也就是回輸端進氣，導致患者出現氣體栓塞。
預防和避免出現氣體栓塞首先要保證插管、管道和接頭連接的完整性；避免靜脈段過度負壓；及時驅除進入體外膜氧合係統的氣體，微量或少量氣體可被離心泵和氧合器捕捉，中量、大量進氣需要停機，重新排氣；在體外膜氧合運行過程中需密切觀察，特別是出現血漿滲透時，避免出氣口被血凝塊堵塞，導致氣相壓力升高導致氣栓。
大量進氣應緊急處理，處理措施包括如下幾個方麵。發現體外膜氧合係統內進氣立即夾動靜脈管路並立即停機；同時提高其他輔助生命支持手段如調節呼吸機支持條件，調整血管活性藥物劑量等維持患者生命體征，保證基本灌注；開放體外膜氧合動靜脈橋，體外膜氧合係統排氣；患者頭低位，從患者動脈插管內盡量抽氣；排氣完畢，大流量體外膜氧合內循環，檢查所有插管和接頭完整性，小心重新開始體外膜氧合；如確認體內氣栓常規處理。
（5）設備故障 體外膜氧合運行過程中泵的故障是致命性的，預防極為關鍵。在體外膜氧合運行過程中，必須常備手搖手柄，有備用離心泵和離心泵頭。常規定時檢查泵的運轉情況，如是否有不間斷電源；是否有備用泵；手搖手柄是否備在手邊；血泵適配保險絲管是否在手邊；離心泵頭聲音是否有異常。如出現泵故障，立即停止泵運轉，先手搖泵維持體外膜氧合功能，同時檢查原因，立即更換故障單元，體外膜氧合操作護理人員必須對設備故障的應急處理預案進行嚴格培訓和反複演練。
（6）其他機械性並發症 體外膜氧合運行過程中還需關注其他可能機械性並發症如泵管破裂，氧合器故障，熱交換器故障，接頭破裂等。保持體外膜氧合管理人員的應急反應能力，早期發現，及時正確處理。
30.體外膜氧合常見患者相關並發症的危害和原因是什麼？如何防控？
體外膜氧合常見患者相關並發症主要包括出血、溶血、感染、腎功能不全、神經係統並發症、循環係統並發症和肢體末端缺血等。