9.如何選擇體外膜氧合的轉流方式？
體外膜氧合正確的轉流方式選擇利於原發病的治療和提高治療成功率。臨床治療中要參照病因、病情，根據患者具體情況靈活選擇。總體來說V-V轉流為肺功能替代的轉流方式，V-A轉流為心肺聯合替代的轉流方式。呼吸衰竭選用V-V轉流方法；心髒衰竭及心肺衰竭選V-A；長時間心跳停止選擇A-A-A模式。另外，治療過程中，隨病情的變化，還可能需要變化轉流方式，例如心肺衰竭選擇V-A轉流方法，經過治療心功能恢複而肺功能尚未恢複，仍需要替代治療，此時需轉為V-V模式繼續支持。
（二）體外膜氧合的適應證和禁忌證
10.體外膜氧合有哪些適應證？
體外膜氧合主要用於急性的、對常規治療無反應、預計2～4周內能恢複或改善的或有器官移植等相應後續治療措施的可逆性心肺衰竭的治療，為原發病的進一步治療和病情恢複爭取時間。
（1）急性嚴重呼吸功能衰竭 急性嚴重呼吸功能衰竭是體外膜氧合支持成功率最高的疾病類型。主要用於常規治療無效的重症ARDS、急性肺栓塞、重症哮喘等疾病，尤其是新生兒急性呼吸衰竭有較高的成功率。治療原則是盡快建立穩定的生命支持，縮短器官缺氧時間。通常需要較長支持時間，一般選擇V-V轉流，氧合器首選膜式氧合器。對於肺挫傷首選V-A轉流方法，有利於減少肺血流，同時可應對可能發生的肺出血。呼吸機治療的參數可在體外膜氧合支持下調至肺休息的安全範圍內。
（2）急性嚴重心功能衰竭 體外膜氧合治療常用於各種原因導致的對常規治療無反應的嚴重心源性休克，如重症爆發性心肌炎、心髒外科術前支持或手術後、急性心肌梗死等，還可以用於其他原因導致的嚴重心功能抑製狀態下的急性循環功能衰竭，如藥物過量。嚴重的心髒衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。體外膜氧合可改善心髒本身及其他器官的氧合血供，降低心跳驟停的風險。在體外膜氧合實施同時進行主動脈內球囊反搏治療，有利於降低心髒後負荷、改善冠脈循環、促進心功能恢複。
（3）各種原因引起的心跳呼吸驟停 心跳呼吸驟停在傳統急救的同時實施V-A體外膜氧合治療有利於在最短的時間內建立呼吸循環，保護心腦等重要髒器灌注；防止反複出現心跳呼吸驟停；為心跳呼吸驟停病因的診斷和治療贏得時間。經過訓練的團隊可以將體外膜氧合的啟動時間控製在8～15分鍾。在有效的心肺複蘇支持下，團隊密切合作盡快啟動體外膜氧合治療，可以縮短組織器官缺血缺氧的時間。實施體外膜氧合支持下尋找原發症並積極治療。無原發病的患者可在去除刺激因素後迅速脫離體外膜氧合係統，如電擊、高血鉀等導致的心跳呼吸驟停。某些原發病經過支持可以逐漸恢複，待恢複後可脫離體外膜氧合係統，例如重症爆發性心肌炎。若有嚴重的原發病且非自限性，如不治療心功能難以恢複，應迅速進一步治療，如急性心肌梗死，需在體外膜氧合支持下多科協作治療，盡快實施冠狀動脈搭橋手術或冠狀動脈支架植入術是可迅速恢複心功能的。由於腦功能的喪失恢複困難，因此，確定腦功能喪失是終止體外膜氧合的重要指征之一。
（4）器官移植 對於一些心肺功能沒有恢複可能的病例，仍能通過日益發展強大的移植技術來脫離體外膜氧合達到康複。這就使一些被認為是禁忌證的疾患仍可延伸使用體外膜氧合技術，並與移植技術結合，形成一個理想的救治過程，甚至促進了移植技術的發展。目前已有一些醫療中心在做這方麵的探索，並取得了一定成績，而這一切工作的基礎就是其他器官的保護，避免多個器官損害是成功的關鍵。
11.體外膜氧合的禁忌證是什麼？
體外膜氧合的禁忌證包括絕對和相對禁忌證。
（1）相對禁忌證：①機械通氣＞7天；②無法建立合適的血管通路；③肝素抗凝禁忌；④高齡患者（年齡＞70歲）；⑤轉移性惡性腫瘤；⑥進展性肺纖維化；⑦嚴重創傷和顱腦出血手術後早期；⑧無法解決的外科問題。
（2）絕對禁忌證：①無法進行抗凝治療；②不可逆轉的腦損害；③其他不可逆狀態，如疾病終末期。
（三）體外膜氧合的臨床實施
12.體外膜氧合治療前需要做哪些準備？
體外膜氧合有時需要緊急操作，爭分奪秒，如心跳呼吸驟停患者。有些病例雖沒有那麼緊急，但也是需要盡快啟動，避免缺血缺氧導致的器官功能損害加重。通常應將體外膜氧合設備放置在可移動的轉運車上，便於轉運。體外膜氧合前需要準備的設備、器材和藥品包括離心泵、阻斷鉗、空氧混合器及氣源、變溫水箱、ACT監測儀和檢測管、血氣儀、連續血氧飽和度監測儀及連接玻管、轉運車等、PLS套包及其支架、動（靜）脈血管內導管，體外膜氧合導管插管套包、預充液、肝素等。
13.怎樣選擇合適的體外膜氧合血管內導管？
選擇合適的體外膜氧合血管內導管是建立體外膜氧合血管內通路的前提，也是提供合適的血流量、避免血管並發症的基本保障。體外膜氧合流量和避免血管並發症的發生是選擇體外膜氧合導管的主要依據。在體外膜氧合係統中，在容量足夠的情況下，流量取決於插管的管徑和阻力。插管的阻力與插管的長度成正比、與管徑的4次方成反比。因此選擇靜脈引流管的原則為內徑應盡可能大、長度盡量短。選擇管壁薄而堅固、帶有鋼絲纏繞設計的插管不容易發生折曲和擠壓變形。
以V-A輔助為例，正常心排量3.0～3.5L/（min·m2），體外膜氧合治療流量至少需能達到2.5～3.0L/（min·m2）。而V-V輔助則要求的流量要大一些，為3.0～3.5L/（min·m2）。股動脈插管時，應盡可能選擇較細的導管避免發生遠端肢體缺血。如靜脈引血管流量不足，可在另一側股靜脈或是頭側頸內靜脈插管附加第二根引流管增加引流量。
另外，由於各個廠家體外膜氧合導管工藝和材料存在差異，導管廠家都會提供流速壓力階差表。以Maquet的導管為例，100kg體重患者，動、靜脈各有100mmHg壓力階差的情況下，要選擇動脈PAL 1915、靜脈PVL2155的插管，即19F動脈和21F靜脈導管，可實現5L/分的流量。這樣在5L/分流量的情況下需要的驅動力壓為100mmHg+100mmHg+50mmHg=250mmHg。離心泵所能提供的驅動力為600mmHg。但太高的轉速下血細胞破壞也比較嚴重，要盡量避免。通常，250～300mmHg的壓差是可以接受的。
14.如何建立體外膜氧合血管通路？
建立並維持良好的血流進出通路是體外膜氧合支持的關鍵。正確、合理的插管方式以及良好的置管技術是血流出入通暢的保證。目前常規體外膜氧合血管內導管置入方式包括穿刺法和切開法兩種。
（1）穿刺法 目前有體外膜氧合血管內導管穿刺置管套包供臨床使用，采用Seldinger法進行置管。按常規消毒、鋪巾、局部麻醉後，超聲引導下穿刺目標血管，通過穿刺針芯將導引鋼絲置入血管內，退出穿刺針。根據導管直徑穿刺點切開皮膚和皮下組織，沿導引鋼絲擴張血管，注意避免血腫和出血。帶有內芯的體外膜氧合導管沿導引鋼絲置入，根據不同血管和穿刺部位置入合適的位置。
床邊操作時，置管前應先初步測量需置入導管的深度（如股動脈一般為股動脈穿刺點至髂總動脈）。操作結束後X線檢查或超聲檢查確定導管尖端位置。若在床邊X線或超聲指導下操作，可直接放置到合適位置。
在開始體外膜氧合運行時，需要密切關注氧合器前後的血流顏色改變，氧合器之前為暗黑色的未氧合血，氧合器之後為鮮紅色的氧合血，如在體外膜氧合運行過程中出現顏色均變為暗黑色或鮮紅色，須注意導管位置是否合適。
操作後注意牢固固定導管，以防滑出，局部可用無菌敷料覆蓋防治局部感染，麵積應覆蓋穿刺點周圍10cm以上的範圍。如無明顯滲血可換用無菌手術貼膜覆蓋。
（2）切開法 手術分離出股動、靜脈或頸部血管，直視下插入導管。適用於穿刺困難的病例如休克、股動脈硬化者、股動脈觸摸困難者或體外循環術中。由於需手術植入，操作費時，出血和感染的機會多，且停用後還要行動、靜脈修補術，現在多被穿刺法取代，隻在穿刺法失敗或無法進行穿刺才考慮使用。
15.如何進行體外膜氧合管路連接和預充？
在建立體外膜氧合循環之前，必須建立血管內通路和準備好管路及預充等準備工作，一般由多名醫師配合同時進行，便於快速建立體外膜氧合循環。如下為使用離心泵建立體外膜氧合之前連接管路和預充的基本步驟。
（1）準備預充液，管路預充液一般選用平衡鹽液2000ml加肝素UFH（預充液內肝素5mg/500ml）配置而成。也可根據患者情況加入白蛋白、血漿、紅細胞（多用於嬰幼兒）。根據患者循環狀態決定預充液是否進入病人體內；
（2）檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上；
（3）連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接緊密，紮帶固定；
（4）連接兩根預充管，將兩根預充管中間管路用阻斷鉗阻斷；
（5）將靠近離心泵頭靜脈端預充管（標為1號管）針頭插入預充袋內，利用重力排氣超過離心泵頭，排氣鉗夾預充管（標為1號鉗）；
（6）另一預充管（標為2號管）針頭插入預充液袋內，備排氣，鉗夾預充管（標為2號鉗）；
（7）均勻塗層導電糊後將離心泵頭裝入離心泵，離心泵轉速逐漸調至2000RPM，鬆1號鉗，打開2號管三通，預充氧合器與管道，充分排氣，管道內無明顯氣體後將三通旋向預充袋方向；
（8）氧合器內無明顯氣體，氧合器預充完全，1號和2號鉗鉗夾阻斷兩根預充管，關閉預充管三通，鬆兩根預充管中間的阻斷鉗，旋緊氧合器上黃色肝素帽，再次確認管路內預充情況，如有氣體再次預充；
（9）預充結束，管路自循環備用，去除1號和2號管；
（10）理順整個循環管路，並固定於適當位置，避免管道彎折；
（11）連接空氧混合氣管道（氣源→空氧混合器→氧合器），設定吸入氧濃度和氣體流量；
（12）連接變溫水箱，設置適宜水溫，並進行水循環；
（13）待台上動、靜脈導管置入確認後，打開台上管包裝，將管路遞給台上操作醫師；
（14）再次確認管路內無氣體，管路通暢無誤，連接管路準備運行體外膜氧合。